Gastroprotettori e Antinfiammatori

I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) sono utilizzati per la loro capacità di ridurre il dolore e l’infiammazione. Generalmente sono considerati farmaci sicuri. Tuttavia il loro uso può causare effetti collaterali, in particolare a livello gastrico e intestinale. I più comuni sono l’acidità, il mal di stomaco, la nausea, il vomito e la diarrea. Talvolta però le complicanze sono più severe. L’utilizzo dei FANS può infatti causare erosioni, ulcere e emorragie, soprattutto in soggetti a rischio e in caso di uso prolungato. Prima di prendere gli antinfiammatori è quindi consigliabile utilizzare delle adeguate misure di protezione per lo stomaco, cioè gli inibitori di pompa protonica (IPP), comunemente noti come gastroprotettori.

Gastroprotettori e antinfiammatori: quale relazione?

La suscettibilità gastrointestinale agli antinfiammatori risiede nel loro meccanismo d’azione. I FANS, infatti, inibiscono un particolare gruppo di enzimi chiamati ciclossigenasi (COX). Le ciclossigenasi, a loro volta, sono responsabili della sintesi delle prostaglandine, un gruppo di sostanze che scatena infiammazione e dolore. I FANS, inibendo le ciclossigenasi, riducono la sintesi di prostaglandine. Da qui deriva il loro noto effetto antidolorifico e antinfiammatorio. Tuttavia le prostaglandine, oltre ad essere mediatrici di dolore e infiammazione, svolgono anche un’importante funzione protettiva della mucosa gastrica. La loro inibizione rende quindi suscettibili le pareti dello stomaco all’insulto dei succhi gastrici. È questa la ragione per cui è opportuno utilizzare i gastroprotettori in caso di assunzione di FANS.

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Gli antinfiammatori non steroidei sono gastrolesivi in misura variabile. Il Piroxicam e il Ketorolac (Toradol), ad esempio, hanno un elevato livello di tossicità gastrointestinale. Il Ketoprofene (OKI), l’Indometacina e il Dicoflenac (Voltaren) hanno un livello di tossicità intermedio, mentre l’Ibuprofene, conosciuto come Brufen, è invece il meglio tollerato.

La gastrolesività dei FANS è dose-correlata. Il danno gastrointestinale varia cioè in base al dosaggio somministrato. Inoltre, se da un lato il trattamento a lungo termine è un noto fattore di rischio per l’insorgenza di complicazioni severe come l’ulcera, dall’altro anche il loro utilizzo occasionale è in grado di causare danni a carico del sistema gastrointestinale.

Gastroprotettori e antinfiammatori: la prevenzione

Le complicanze gastrointestinali degli antinfiammatori possono essere ridotte attraverso opportuni accorgimenti.

Fattori di Rischio

Innanzitutto è necessario considerare quali sono i pazienti maggiormente a rischio di complicazioni. Riconoscerli, infatti, consente l’adozione di opportune misure di gastroprotezione nei loro confronti. La ricerca ha evidenziato che i pazienti a maggior rischio sono quelli con[1]:

• storia pregressa di emorragia e/o ulcera peptica non guarita del tratto gastrointestinale superiore;
• infezione da Helicobacter Pylori;
• terapia concomitante di corticosteroidi orali e/o anticoagulanti;
• età superiore ai 70 anni.

In tutti questi pazienti è raccomandato l’utilizzo dei gastroprotettori in caso di uso di antinfiammatori. Un’attenzione particolare deve essere riservata alla terapia dell’Helicobacter Pylori. La sua eradicazione, infatti, evita l’insorgenza di emorragie ricorrenti da FANS, con un’efficacia pari a quella della terapia con IPP[2].

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Antinfiammatori e Stomaco: raccomandazioni

Gli antinfiammatori non steroidei dovrebbero essere prescritti:

• solo quando il paziente non risponde ai semplici analgesici da banco, come il Paracetamolo (Tachipirina^®);
• scegliendo i FANS con il minor livello di gastrolesività, come l’Ibuprofene;
• utilizzando i minori dosaggi possibili per il minor tempo possibile.

Vale la pena ricordare che l’uso del paracetamolo è ben tollerato a livello gastrico ai dosaggi comunemente prescritti. Non è quindi necessario prendere il gastroprotettore con la Tachipirina^®. Tuttavia alti dosaggi (>2 g/die), soprattutto se per periodi prolungati e in pazienti con pregressi disturbi gastrici, possono causare effetti collaterali a livello gastrointestinale[3], suggerendo un possibile utilizzo del gastroprotettore.

Quali sono gli antinfiammatori che non fanno male allo stomaco?

Un particolare categoria di antinfiammatori, i cosiddetti COXIB o inibitori selettivi della ciclossigenasi-2 (COX-2), sono caratterizzati da una minore gastrolesività. Essi, infatti, inibiscono solo un tipo di ciclossigenasi, la cox-2, da cui non dipende la produzione di sostanze gastroprotettive come le prostaglandine. Gli antinfiammatori COXIB, tra i quali il più noto è il Celecoxib, fanno quindi “meno male allo stomaco” rispetto ai comuni FANS. Tuttavia i loro maggiori effetti collaterali a livello cardiovascolare ne suggeriscono la prescrizione solo a pazienti a rischio di complicazioni gastrointestinali, che necessitino di terapia antinfiammatoria a lungo termine.

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Gastroprotettori per antinfiammatori

Gli antinfiammatori riducono la protezione dello stomaco, che subisce così l’azione irritante dei succhi gastrici. La gastroprotezione può quindi realizzarsi:

• diminuendo la secrezione dell’acido gastrico;
• aumentando le difese della mucosa gastrica.

I farmaci per ridurre l’acidità

I farmaci per la riduzione dei succhi gastrici sono gli inibitori di pompa protonica –IPP (omeprazolo, pantoprazolo, etc.) e gli antagonisti dei recettori H2 dell’istamina (ranitidina, famotidina, etc.). Gli H2 antagonisti sono utilizzati con minor frequenza. Gli IPP, infatti, hanno dimostrato una maggiore efficacia tanto nella cura quanto nella prevenzione del danno gastrointestinale da FANS. Una singola somministrazione di pantoprazolo 20mg, ad esempio, risulta più efficace di una doppia somministrazione di famotidina 40mg nella prevenzione di ulcere e erosioni gastroduodenali[4]. L’inibitore di pompa protonica è quindi il migliore gastroprotettore per il danno gastrointestinale da FANS.

I gastroprotettori IPP dovrebbero essere utilizzati continuativamente durante il trattamento con gli antinfiammatori. Il loro utilizzo prolungato ha infatti dimostrato di prevenire l’insorgenza dell’ulcera peptica nei pazienti che necessitano di antinfiammatori per lungo tempo. Tuttavia in soggetti con una storia pregressa di emorragie gastrointestinali il rischio di recidive appare elevato anche associando gli inibitori di pompa all’uso dei FANS. A tal riguardo uno studio randomizzato in doppio cieco ha messo in evidenza come l’associazione di un COXIB (Celecoxib) con un IPP (esomeprazolo) sia in grado di azzerare le recidive di sanguinamento nei pazienti oggetto dello studio[5].

https://www.gastroprotezione.it/2021/10/06/il-gastroprotettore-migliore/

Gastrorotettore: quanto tempo prima dell’antinfiammatorio?

In caso di terapia antinfiammatoria è raccomandabile prendere l’inibitore di pompa protonica a stomaco vuoto, 30 minuti prima dei pasti e assumere invece l’antinfiammatorio a stomaco pieno. La protezione per lo stomaco deve quindi essere presa prima dell’antinfiammatorio. In genere è consigliabile assumere il farmaco al mattino, cioè in quella fase della giornata in cui è più probabile che si sia a stomaco vuoto. Gli IPP sono in grado di ridurre la secrezione acida per 24-48 ore.

I farmaci per la protezione dello stomaco

Un ulteriore strategia di gastroprotezione è quella di aumentare le difese della mucosa gastrica. In questo caso il farmaco indicato è il misoprostolo, un derivato della prostaglandina. Il misoprostolo è utilizzato specificatamente per la prevenzione dell’ulcera da FANS. Ha un’efficacia elevata. Tuttavia il suo utilizzo è stato rimpiazzato dagli IPP, a causa dei suoi frequenti effetti collaterali come nausea e diarrea. Un altro farmaco per aumentare le difese della mucosa gastrica è il sucralfato, che forma una barriera protettiva sulle pareti dello stomaco. Il sucralfato si stratifica sulla mucosa gastrica, isolandola dall’azione dei succhi gastrici e favorendone la riepitelizzazione quando lesionata.

https://www.gastroprotezione.it/2021/05/13/gastroprotettori-naturali/

Cosa prendere per proteggere lo stomaco dagli antinfiammatori?

In sintesi per proteggere lo stomaco dagli antinfiammatori è possibile prendere:

• inibitori di pompa protonica (IPP):
  • pantoprazolo;
  • lansoprazolo;
  • rabeprazolo;
  • esomeprazolo;
  • dexalansoprazolo.
• protettori della mucosa:
  • misoprostolo;
  • sucralfato.