Generalmente per “gastroprotettori” s’intendono i farmaci inibitori di pompa protonica (IPP). Essi abbattono la secrezione di acido gastrico, inibendo l’enzima che ne è la causa, cioè la cosiddetta pompa a protoni. Gli IPP, infatti, sono utilizzati per la cura dei disturbi acido-correlati, come la malattia da reflusso gastroesofageo e l’ulcera. Gli inibitori di pompa protonica comprendono diverse molecole, il più delle volte considerate equivalenti l’una all’atra. In questo articolo cercheremo invece di capire le differenze tra i diversi farmaci IPP e se possa esserci un gastroprotettore migliore degli altri.
Quali sono i gastroprotettori?
Attualmente gli inibitori di pompa protonica disponibili in commercio sono:
- lansoprazolo;
- pantoprazolo;
- rabeprazolo;
- esomeprazolo;
- dexalansoprazolo.
Il gastroprotettore migliore: le differenze d’efficacia
Nel corso degli anni l’efficacia dei gastroprotettori è stata oggetto di studi diversi che, in alcuni casi, hanno evidenziato differenze tra gli IPP e, in altri, le hanno smentite.
Alcuni studi, infatti, hanno mostrato che:
- l’esomeprazolo è in grado, a parità di dosaggio, di ridurre l’acidità gastrica del doppio rispetto all’omeprazolo[1];
- l’esomeprazolo migliora più rapidamente i sintomi del reflusso rispetto all’omeprazolo, il pantoprazolo e il lansoprazolo. Dopo la prima settimana d’intervento, però, il miglioramento dei sintomi era pressoché identico tra i gruppi coinvolti nello studio[2];
- il rabeprazolo e l’esomeprazolo hanno una più rapida e profonda capacità soppressiva dell’acido rispetto all’omeprazolo, al pantoprazolo e al lansoprazolo [3].
Altri studi, invece, non hanno rilevato alcuna differenza tra i farmaci IPP[4]. In particolare:
- 4 studi hanno confrontato il pantoprazolo (40mg) rispetto all’omeprazolo (20mg);
- 6 studi hanno confrontato il lansoprazolo (30mg) rispetto all’omeprazolo (20mg);
- 2 studi hanno confrontato il rabeprazolo (20mg) rispetto all’omeprazolo (20mg);
- 2 studi hanno confrontato l’esomeprazolo (40mg) rispetto all’omeprazolo (20mg), trovando, solo in questo caso, una piccola differenza.
L’evidenza disponibile circa l’efficacia dei gastroprotettori è quindi contrastante. Tuttavia una meta-analisi di 41 studi ha mostrato che le eventuali differenze d’efficacia tra i diversi gastroprotettori dipendano dal dosaggio di somministrazione e non dal tipo di farmaco utilizzato[5]. I ricercatori, inoltre, osservano che farmaci somministrati apparentemente a parità di dosaggio (per es. omeprazolo 40mg e esomeprazolo 40 mg come nel summenzionato studio[1]) hanno in realtà dosaggi diversi. Lo stesso dosaggio di omeprazolo, infatti, ha (per ragioni chimiche) una quantità di farmaco attivo inferiore al medesimo dosaggio di esomeprazolo. Ciò significa che le differenze d’efficacia tra gli IPP sono ancora imputabili al dosaggio e non al tipo di farmaco. Non c’è quindi un gastroprotettore migliore degli altri, ma solo un dosaggio più efficace.
Gastroprotettori: le indicazioni
Sebbene l’efficacia dei diversi gastroprotettori sia complessivamente simile, le attuali linee guida della Food and Drug Administration (FDA) raccomandano indicazioni d’utilizzo diverse per ciascun inibitore di pompa.
Di seguito riportiamo una tabella riassuntiva delle indicazioni della FDA[6]:
| Indicazioni | Omeprazolo | Esomeprazolo | Lansoprazolo | Dexlansoprazolo | Pantoprazolo | Rabeprazolo |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Reflusso gastroesofageo | ||||||
| Esofagite erosiva–guarigione | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ |
| Esofagite erosiva–mantenimento | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ |
| Reflusso non erosivo | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | |
| Ulcera peptica | ||||||
| Ulcera duodenale–guarigione | ✓ | ✓ | ✓ | |||
| Ulcera duodenale–mantenimento | ✓ | |||||
| Ulcera gastrica–guarigione | ✓ | ✓ | ||||
| Ulcera da FANS–guarigione | ✓ | |||||
| Ulcera da FANS–prevenzione | ✓ | ✓ | ||||
| Sindrome di Zollinger-Ellison | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | |
| Terapia per l’Helicobacter pylori | ||||||
| Terapia duplice | ✓ | ✓ | ||||
| Terapia triplice | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | ||
| Popolazione pediatrica | ||||||
| Qualsiasi età (dosaggio sulla base del peso) | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | ||
| Età > 5 anni | ✓ |
Il gastroprotettore migliore: le differenze farmacocinetiche
In linea generale gli inibitori di pompa protonica hanno una struttura chimica assai simile tra loro. Tuttavia alcune lievi differenze nella loro composizione possono influenzare il modo in cui ciascun farmaco agisce.
Uno dei principali limiti dei farmaci IPP è la loro ridotta emivita, cioè il tempo necessario affinché si dimezzi la concentrazione ematica del farmaco. Detto altrimenti, l’emivita da un’indicazione sulla durata dell’effetto di un medicinale. Quanto più essa è grande, tanto più lunga sarà la durata dell’effetto del farmaco. Di seguito riportiamo l’emivita, espressa in ore, di ciascun gastroprotettore.
| Omeprazolo | Esomeprazolo | Lansoprazolo | Dexlansoprazolo | Pantoprazolo | Rabeprazolo | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Emivita (in ore) | 0.5–1 | 1–1.5 | 1.6 | 1–2 | 1–1.9 | 1–2 |
Il gastroprotettore migliore: le differenze farmacogenomiche
I gastroprotettori sono metabolizzati attraverso un particolare enzima, che è codificato da uno specifico gene, il CYP2C19. Tale gene non sempre si presenta allo stesso modo in tutte le persone. Alcuni soggetti, infatti, possono avere lievi variazioni genetiche, che influenzano il modo in cui i gastroprotettori sono metabolizzati. Semplificando: in alcuni soggetti il farmaco è metabolizzato velocemente, la sua concentrazione ematica è bassa e l’effetto inibitorio sulla secrezione acida è modesto; in altri, invece, il farmaco è metabolizzato lentamente, la concentrazione ematica è alta e il suo effetto inibitorio è elevato. Ciò significa che, a seconda delle caratteristiche genetiche che si possiedono, gli IPP potranno essere più o meno efficaci. Tuttavia alcuni accorgimenti possono limitare l’influenza che la genetica ha sull’effetto degli IPP.
Innanzitutto alcuni gastroprotettori, come il rabeprazolo, sono meno dipendenti dal gene CYP2C19 per il loro metabolismo[7]. Il suo utilizzo può quindi ridurre l’influenza di un eventuale variazione genetica sul metabolismo del farmaco.
Nel caso in cui invece si utilizzino IPP maggiormente interessati dal gene CYP2C19, come l’omeprazolo, il lansoprazolo o il pantoprazolo, è possibile aumentarne il dosaggio per bilanciare un eventuale riduzione del loro effetto[8].
Dal punto di vista farmacogenetico il rabeprazolo può quindi essere un gastroprotettore migliore degli altri IPP, grazie alla sua minore dipendenza dal gene CYP2C19. Tuttavia un’adeguato aggiustamento del dosaggio degli altri gastroprotetori può essere altrettanto utile per ridurre l’influenza del genotipo.
Gastroprotettori: differenze di sicurezza
Generalmente i diversi inibitori di pompa protonica non presentano tra loro differenze significative in termini di effetti collaterali. Il loro profilo di sicurezza, infatti, è sovrapponibile. Tuttavia, anche in questo caso, eventuali differenze genetiche possono rendere maggiormente suscettibili allo sviluppo di eventuali effetti collaterali. Infatti, i pazienti che metabolizzano lentamente il medicinale potrebbero andare incontro a un maggiore accumulo del farmaco, che potrebbe aumentar il rischio di effetti collaterali. In questi casi si raccomanda una riduzione del dosaggio degli IPP maggiormente interessati dal gene CYP2C19, qualora ci sia evidenza di un metabolismo lento del farmaco da parte del paziente[8]. È possibile, inoltre, utilizzare il rabeprazolo per la sua minore sensibilità al genotipo CYP2C19.
| LO SAPEVI CHE.. L’assunzione degli inibitori di pompa protonica può ridurre significativamente l’effetto del Clopidrogel, un farmaco antiaggregante utilizzato per la prevenzione delle malattie cardiovascolari, come l’ictus e l’infarto. In caso di utilizzo contemporaneo dei due farmaci, è quindi raccomandabile l’uso del pantoprazolo rispetto agli altri IPP. Quest’ultimo, infatti, non altera l’assorbimento del Clopidrogel. |
Bibliografia
- Röhss, K., Hasselgren, G. & Hedenström, H. Effect of Esomeprazole 40 mg vs Omeprazole 40 mg on 24-Hour Intragastric pH in Patients with Symptoms of Gastroesophageal Reflux Disease. Dig Dis Sci 47, 954–958 (2002).
- Zheng RN. Comparative study of omeprazole, lansoprazole, pantoprazole and esomeprazole for symptom relief in patients with reflux esophagitis. World J Gastroenterol. 2009 Feb 28;15(8):990-5.
- Robinson M. New-generation proton pump inhibitors: overcoming the limitations of early-generation agents. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2001 May;13 Suppl 1:S43-7.
- https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2007/1101/p1273.html
- Klok RM, Postma MJ, van Hout BA, Brouwers JR. Meta-analysis: comparing the efficacy of proton pump inhibitors in short-term use. Aliment Pharmacol Ther. 2003 May 15;17(10):1237-45.
- Strand DS, Kim D, Peura DA. 25 Years of Proton Pump Inhibitors: A Comprehensive Review. Gut Liver. 2017;11(1):27-37.
- El Rouby N, Lima JJ, Johnson JA. Proton pump inhibitors: from CYP2C19 pharmacogenetics to precision medicine. Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2018 Apr;14(4):447-460.
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