La celiachia nel bambino

Negli ultimi anni le diagnosi di celiachia in età pediatrica sono aumentate costantemente, sostenute da una maggiore consapevolezza dei medici e dalla disponibilità di test diagnostici sempre più sensibili¹. Oggi, infatti, la celiachia in età pediatrica è di gran lunga più frequente che nel passato. Tuttavia, è verosimile che i casi accertati rappresentino solo la punta dell’iceberg. Si stima, infatti, che fino al 95% dei soggetti celiaci rimanga non diagnosticato². Le manifestazioni della celiachia sono infatti diventate più lievi negli ultimi decenni. I suoi sintomi classici, come quelli derivanti dal malassorbimento, si verificano in una minoranza di bambini, mentre quelli più grandi hanno manifestazioni minime o atipiche. In questo articolo ci occuperemo della celiachia nel bambino, spiegandone le cause, i sintomi, la diagnosi e la terapia.

Celiachia: che cos’è?

La celiachia è una malattia sistemica autoimmune, che insorge in persone geneticamente predisposte a seguito dell’esposizione al glutine. Nelle persone celiache, infatti, l’ingestione di glutine attiva il sistema immunitario, che attacca l’intestino tenue, danneggiandone la mucosa. In particolare, la risposta immunitaria atrofizza i villi intestinali, appiattendoli (si veda fig. 1) e limitando così l’assorbimento di nutrienti fondamentali per la salute dell’intero organismo. Il danno intestinale può quindi causare effetti che vanno oltre l’intestino, interessando il sistema nervoso, osseo, riproduttivo e sanguigno.

Celiachia nel bambino: le cause

La celiachia è una malattia mediata dal sistema immunitario, che si verifica in soggetti geneticamente suscettibili al glutine. Più del 99% dei pazienti celiaci è infatti portatrice dell’aplotipo HLA-DQ2 o HLA-DQ8 rispetto al solo 40% della popolazione generale³.

La predisposizione genetica è quindi fondamentale per lo sviluppo della celiachia. Tuttavia, essa è da intendersi come una condizione necessaria, ma non sufficiente per l’insorgenza della malattia: infatti soltanto il 5% della popolazione generale con il genotipo DQ2 o DQ8 sviluppa la celiachia⁴. Inoltre alcuni interessanti studi^5–6 hanno evidenziato come la sua diffusione tra i migranti provenienti da regioni a basso rischio aumenti una volta trasferiti, allineandosi alla maggiore prevalenza del paese ospitante. Non per ultimo, l’insorgenza della celiachia in età adulta o anche avanzata suggerisce come nella sua patogenesi intervengano altri fattori, oltre quelli genetici.

Negli ultimi anni diversi studi hanno indagato l’effetto delle esposizioni ambientali in bambini geneticamente predisposti allo sviluppo della celiachia. Sebbene siano molti i fattori potenzialmente coinvolti, solo alcuni di questi sono supportati da una convincente evidenza scientifica. In particolare, la ricerca ha mostrato un significativo aumento del rischio di celiachia in caso di:

• interruzione precoce dell’allattamento al seno⁷ (solo nei casi in cui sia <4 mesi);
• infezione da Rotavirus nei primi 2 anni di vita⁸;
• infezioni gastrointestinali nei primi anni di vita⁹ (1-4 anni);
• alterazioni del microbiota intestinale nei primi mesi di vita¹⁰ (neonati di 4/6 mesi).

Ciò suggerisce che l’allattamento fino ai 4 mesi di vita e la protezione dalle infezioni durante l’infanzia potrebbero limitare la frequenza dei casi di celiachia.

Va notato, inoltre, che alcune ricerche¹¹ hanno suggerito un aumento del rischio di celiachia nel bambino anche in caso di:

• parto cesareo;
• infezioni da adenovirus;
• influenza;
• infezione da Helicobacter Pylori.

Tuttavia, le evidenze disponibili sono deboli o contrastanti. Sono quindi necessari studi più rigorosi, che chiariscano quale sia il loro ruolo nello sviluppo della celiachia.

I sintomi della celiachia nel bambino

Generalmente i sintomi della celiachia nel bambino insorgono durante lo svezzamento, tra i 4 e i 24 mesi di vita, quando nella dieta dell’infante sono introdotti i primi alimenti contenenti glutine (semolino, ..). Tuttavia la comparsa di eventuali manifestazioni di celiachia può non essere immediata; tra l’assunzione del glutine e l’insorgenza dei sintomi potrebbe infatti esserci un ritardo¹², in cui la celiachia non è clinicamente osservabile.

Va notato, inoltre, che i sintomi della celiachia nel bambino possono presentarsi in forme diverse a seconda della loro età.

Di solito negli infanti (bambini 0-1 anni) i primi sintomi della celiachia sono¹³:

• diarrea;
• riduzione dell’appetito;
• distensione addominale;
• dolore addominale.

Nei bambini più grandi (>1 anno) i sintomi della celiachia possono invece essere¹⁴:

• irritabilità;
• ritardo della crescita (bassa statura, riduzione della crescita ponderale, ..);
• grave malnutrizione;
• diarrea;
• costipazione;
• nausea;
• vomito;
• dolore addominale;
• distensione addominale.

La presenza di alcuni di questi sintomi può essere un indizio di celiachia, soprattutto se persistono nel tempo e insorgono in bambini sani, privi di altre patologie o infezioni gastroenteriche. Tuttavia, è bene ricordare che la diagnosi di celiachia può essere accertata solo attraverso precisi esami diagnostici.

Celiachia nel bambino: i sintomi extra-intestinali

Negli ultimi decenni le manifestazioni della celiachia in età pediatrica sono cambiate significativamente¹⁵. I suoi sintomi classici occorrono solo in una minoranza di bambini e, in quelli più grandi, tendono ad essere minimi o atipici. Alcuni studi^16–17 hanno inoltre evidenziato una crescente diffusione tra i bambini dei sintomi extra-intestinali della celiachia, cioè di quelle manifestazioni che interessano altri sistemi corporei oltre l’intestino. Si stima che i sintomi extra-intestinali della celiachia riguardino circa il 60% dei bambini¹⁸. Di seguito accenneremo alle sue manifestazioni più comuni in età pediatrica.

Bassa statura

La bassa statura è il sintomo extra-intestinale più comune nel bambino celiaco. Fino al 47,5% dei pazienti pediatrici ha infatti una bassa statura al momento della diagnosi di celiachia¹⁹. In questo caso l’inizio di una dieta priva di glutine provoca una rapida crescita e un aumento di peso, soprattutto nei primi 6 mesi; generalmente entro 3 anni dalla diagnosi il bambino recupera il ritardo della crescita, raggiungendo la sua altezza target.

Ipogonadismo e pubertà ritardata

L’ipogonadismo nelle ragazze e il ritardo puberale nei ragazzi sono sintomi comuni tra i bambini celiaci²⁰, che possono comportare amenorrea nelle donne (assenza del ciclo mestruale) e ritardo nello sviluppo testicolare nei maschi. La pubertà ritardata è osservata nel 10%-20% dei pazienti celiaci²¹. Generalmente il ritardo viene recuperato entro 6-8 mesi dall’inizio di una dieta priva di glutine.

Anemia da carenza di ferro

L’anemia da carenza di ferro interessa fino al 40% dei bambini celiaci^22–23. Il danno della mucosa intestinale, in particolare del duodeno, ne limita infatti l’assorbimento. Tuttavia nella maggior parte dei bambini i livelli di ferro tornano alla normalità entro 12-24 mesi, seguendo una dieta senza glutine e integrando i livelli di ferro²⁴.

Ipertransaminasemia

L’ipertransaminasemia è una condizione caratterizzata da alti livelli delle transaminasi, che si osserva nel 9%-14% dei bambini celiaci²⁵. Gli enzimi epatici tornano alla normalità seguendo una dieta rigorosamente priva di glutine entro 12-24 mesi²⁶.

Osteopenia

L’osteopenia è una condizione di riduzione della massa ossea, che si osserva comunemente tra i bambini celiaci al momento della diagnosi (58% dei casi²⁷). La ridotta densità ossea deriva da un limitato assorbimento di vitamina D e calcio, dovuto all’atrofia della mucosa intestinale. Tuttavia, l livelli ematici di vitamina D e calcio tornano alla normalità entro il primo anno, seguendo una dieta senza glutine ²⁸.

Disturbi muscolo-scheletrici

Generalmente i disturbi articolari e muscolari più comuni osservati nella celiachia sono la miopatia, l’artralgia e l’artrite non erosiva. Tuttavia, alcuni di questi, come l’artralgia, insorgono solo con l’avanzare dell’età (>12 anni). Nei bambini celiaci il sintomo più comune è invece la sinovite subclinica, un’infiammazione della membrana sinoviale che causa dolore e ridotta mobilità, sebbene sia difficilmente rilevabile all’esame fisico (subclinica). Spesso interessa il ginocchio e interessa il 5-10% dei bambini celiaci²⁹.

Disturbi neurologici

La celiachia nel bambino può avere anche manifestazioni neurologiche. La più comune è il mal di testa, che si osserva nel 20% dei pazienti celiaci. Molto più rare sono invece l’atassia e la neuropatia periferica, che interessano, rispettivamente, lo 0,1% e il 7,4% dei bambini celiaci³⁰. Essi hanno inoltre un maggior rischio di sviluppare l’epilessia³¹, sebbene non sia chiara la relazione che lega i due disturbi.

Disturbi mentali

La celiachia nel bambino si associa anche ad un aumento dei disturbi della salute mentale. In particolare, i bambini celiaci hanno una maggior rischio di soffrire di ansia e disturbo da deficit di attenzione/iperattività (ADHD) rispetto ai bambini sani³². Ciò può portare a sua volta a irritabilità, disturbi dell’umore, problemi comportamentali e difficoltà nell’apprendimento. Tuttavia seguendo una dieta senza glutine i sintomi mentali, come quelli dell’ADHD, migliorano significativamente³³.

Disturbi orali

I sintomi della celiachia nel bambino possono interessare anche il cavo orale.

Essa può infatti causare difetti dello smalto dentale, come l’ipoplasia (si veda fig. 2), una condizione che comporta la mancanza parziale o totale dello smalto che ricopre i denti. Si stima che i difetti a carico dello smalto interessino il 55-64% dei pazienti celiaci³⁴.

Inoltre, la celiachia può causare la stomatite aftosa, una condizione caratterizzata dalla ricorrente comparsa di ulcere del cavo orale, note comunemente come afte. Sebbene sia molto comune nei soggetti celiaci (si stima che ne sia affetto il 46%³⁵), seguendo una dieta senza glutine è possibile evitare la sua comparsa.

Dermatite erpetiforme

La dermatite erpetiforme è una malattia dermatologica cronica, che si associa alla celiachia. Sebbene sia ritenuta una sua comune manifestazione extra-intestinale, essa è in realtà poco frequente tra i pazienti in età pediatrica³⁶. Tuttavia la sua eventuale insorgenza è un indizio di celiachia.

Alopecia areata

La celiachia nel bambino può causare l’alopecia areata, un disturbo dermatologico autoimmune, caratterizzato da un’improvvisa caduta dei capelli a chiazze. In uno studio la prevalenza della celiachia tra i bambini con alopecia areata è risultata pari al 41,7% rispetto al solo 0,87% osservato in bambini sani, appartenenti alla stessa città oggetto della ricerca³⁷. Ciò evidenzia come la celiachia, anche nella sua forma silente, possa associarsi all’alopecia areata.

Celiachia nel bambino: le comorbidità

La celiachia può associarsi ad altre patologie. Le sue comorbidità più diffuse sono:

• diabete mellito di tipo 1;
• tiroidite autoimmune;
• immunodeficienza da deficit selettivo di IgA;
• sindrome di Down;
• epatite autoimmune;
• sindrome di Turner;
• sindrome di Williams.

Celiachia nei bambini: come riconoscerla?

In sintesi i sintomi della celiachia nel bambino possono essere:

• diarrea;
• costipazione;
• steatorrea o “feci grasse” (le feci sono molli, voluminose, chiare; possono presentare tracce di muco e tendono a galleggiare nell’acqua);
• riduzione dell’appetito;
• gonfiore addominale;
• nausea;
• vomito;
• riduzione dell’appetito;
• perdita di peso;
• bassa statura;
• affaticamento e debolezza;
• pallore;
• osteopenia;
• osteoporosi;
• rachitismo;
• dolori articolari e muscolari;
• sinovite subclinica del ginocchio;
• amenorrea (assenza del ciclo mestruale);
• ritardo puberale;
• transaminasi alte;
• ansia;
• depressione;
• irritabilità;
• difficoltà di concentrazione;
• iperattività;
• stomatite aftosa;
• difetti dello smalto dentale;
• alopecia areata;
• dermatite erpetiforme (rara);
• atassia cerebellare (rara);
• neuropatia periferica (rara);
• epilessia (rara).

Va notato, inoltre, che alcune patologie (vedi par. “Comorbidità”) potrebbero associarsi alla celiachia, suggerendo un approfondimento diagnostico in tal senso.

Diagnosi della celiachia nei bambini

La European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) ha aggiornato nel 2020 le linee guida per la diagnosi della celiachia nei bambini³⁸. Di seguito ne proponiamo i passaggi fondamentali.

Quando fare gli esami per la celiachia?

Le linee guida ESPGHAN raccomandano di fare gli esami per la celiachia in caso di:

• Sintomi gastrointestinali:
  • diarrea cronica o intermittente;
  • costipazione;
  • dolore addominale;
  • distensione addominale;
  • nausea e/o vomito ricorrenti.
• Sintomi extra-intestinali:
  • perdita di peso;
  • ritardo della crescita;
  • irritabilità;
  • fatica cronica;
  • neuropatia;
  • artrite, artralgia;
  • anemia da carenza di ferro;
  • osteopenia, osteoporosi, fratture ripetute;
  • stomatite aftosa ricorrente;
  • dermatite erpetiforme;
  • difetti dello smalto dentale;
  • enzimi epatici anormali.
• Condizioni specifche:
  • parenti di primo grado affetti da celiachia;
  • diabete di tipo 1;
  • tiroidite autoimmune;
  • epatite autoimmune;
  • sindrome di Down;
  • sindrome di Turner;
  • sindrome di Williams;
  • deficit di IgA.

Gli esami per la celiachia dovrebbero essere effettuati precocemente. La ricerca ha infatti evidenziato che minore è l’età dei bambini alla diagnosi, migliori sono i sintomi nell’arco degli ultimi 20 anni³⁹. Inoltre, il rischio per i bambini celiaci di sviluppare malattie autoimmuni nel corso degli anni è del 25% per pazienti che hanno ricevuto la diagnosi dopo i 10 anni e del solo 5,6% per quelli diagnosticati prima dei 2 anni. È dimostrato, infatti, che quanto più duratura è l’esposizione al glutine, quanto maggiore è il rischio di malattie autoimmuni⁴⁰. Ciò evidenzia l’opportunità di uno screening precoce per la celiachia.

Quali esami fare?

Le linee guida ESPGHAN per la diagnosi della celiachia nei bambini raccomandano di iniziare lo screening, a prescindere dall’età, eseguendo gli esami del sangue per il dosaggio delle immunoglobuline di tipo A totali (IgA totali) e degli anticorpi anti-transglutaminasi 2 (TGA-IgA).

Se i livelli di IgA totali risultano nella norma per l’età del bambino, si raccomanda di eseguire un secondo esame del sangue, in cui valutare il livello degli anticorpi anti-endomiso di classe IgA (EMA-IgA). A questo punto solo se il livello degli anticorpi anti-transglutaminasi (TGA-IgA) è molto alto (> 10 volte il valore normale del test) e se il test per gli anticorpi anti-endomisio (EMA-IgA) è positivo, è possibile confermare la diagnosi di celiachia senza biopsia. Di solito la conferma della diagnosi si ha infatti con l’esame istologico di un campione di mucosa duodenale, prelevato durante la gastroscopia. Tale esame permette di osservare direttamente lo stato dei vili intestinali.

Se le IgA totali si rivelano basse (in rapporto all’età del bambino o sono <0,2 g/L al di sopra dei 3 anni di età), è necessario fare un secondo esame del sangue basato invece sulle immunoglobuline G (IgG), come il DGB-IgG, il tTG-IgG o l’EMA-IgG. Nel caso in cui tali esami si rivelassero positivi, è necessario procedere con la biopsia per poter confermare la diagnosi di celiachia.

In sintesi gli esami del sangue permettono di confermare la diagnosi di celiachia, ipotizzata clinicamente. Tuttavia i test devono essere effettuati assicurandosi che il bambino stia mangiando adeguate quantità di glutine, in grado di attivare la risposta anticorpale ricercata attraverso le analisi del sangue. Nel caso in cui il bambino non dovesse mangiare sufficientemente alimenti contenenti glutine o non li avesse mangiati per diverso tempo, gli esami potrebbero infatti restituire un falso-negativo. Inoltre l’utilizzo di farmaci immunosoppressori o di manifestazioni celiache extra-intestinali potrebbero portare a risultati falsamente negativi. In questi casi può essere utile effettuare un test genetico per la celiachia. La sua negatività, infatti, permette ragionevolmente di escludere la diagnosi di celiachia. Tuttavia la sua positività non è sufficiente per poterla confermare.

Celiachia nel bambino: si guarisce?

Purtroppo, dalla celiachia non si guarisce, ma è possibile conviverci adeguatamente, seguendo una dieta rigorosamente senza glutine. L’unico trattamento efficace per la celiachia è infatti l’eliminazione del glutine per tutta la vita. Nel bambino i sintomi clinici migliorano entro le prime 2-4 settimane. Tuttavia i parametri ematologici e istologici tornano alla normalità più lentamente⁴¹. I pazienti apprezzano quindi un concreto miglioramento dei sintomi celiaci, prima ancora che la risposta immunitaria e il suo effetto sulla mucosa intestinale si normalizzino.

Gli esami del sangue di controllo vanno effettuati 6 e 12 mesi dopo la diagnosi di celiachia; dopo i primi 12 mesi, è sufficiente effettuarli 1 volta all’anno⁴². Di solito non è invece necessario effettuare una biopsia duodenale di controllo se si segue rigorosamente la dieta senza glutine. Tuttavia se la risposta alla dieta è scarsa, è possibile eseguire nuovamente la biopsia⁴³ per valutare direttamente le condizioni dell’intestino. Inoltre, è necessario valutare attentamente il livello di aderenza del bambino alla dieta e la sua possibile esposizione involontaria al glutine. A tal riguardo alcuni test consentono di effettuare il dosaggio del glutine nelle urine o nelle feci⁴⁴, fornendo una misura oggettiva della sua reale assunzione nel bambino.

Va notato, infine, che sono in corso diverse sperimentazioni cliniche su alcuni nuovi farmaci per la celiachia. Le molecole studiate mirano a modulare la risposta immunitaria contro il glutine o a limitarne il passaggio attraverso la mucosa intestinale. I risultati preliminari sono promettenti. Tuttavia, la ricerca è ancora in fase iniziale e saranno necessari anni prima che i nuovi medicinali siano disponibili per i pazienti.