Il gastroprotettore in età pediatrica

Negli ultimi anni l’uso del gastroprotettore in età pediatrica è aumentato significativamente. Diversi studi hanno infatti evidenziato come l’uso degli inibitori di pompa protonica (IPP) sia cresciuto sensibilmente tra i lattanti (0-1 anni)[1] (0-1 anni) e i bambini (> 1 anno)[2]. Sempre più spesso, inoltre, la loro prescrizione è off-label[1–2]. Nella pratica clinica, infatti, gli IPP sono utilizzati frequentemente al di fuori delle condizioni autorizzate per l’uso pediatrico. Capita, ad esempio, che il gastroprotettore sia prescritto per i sintomi atipici del reflusso, come la tosse cronica o l’asma, senza che vi sia evidenza diagnostica di malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE). Il maggior utilizzo dei gastroprotettori tra i bambini è quindi guidato da prescrizioni non sempre appropriate, in alcuni casi inutili, se non dannose.

Il gastroprotettore nel bambino: indicazioni

Attualmente l’utilizzo dei gastroprotettori in età pediatrica è previsto solo per un ristretto numero di condizioni. In particolare il loro uso nei bambini di età superiore a 1 anno è autorizzato solo per il trattamento della:

• malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE);
• esofagite erosiva;
• ulcera peptica;
• eradicazione dell’Helicobacter pylori;
• esofagite eosinofila.

Malattia da reflusso gastroesofageo

Una delle indicazioni più comuni dei gastroprotettori è il trattamento della malattia da reflusso gastroesofageo. In questo caso i farmaci IPP possono essere utilizzati dopo un’attenta valutazione dei sintomi del bambino, tesa ad accertare clinicamente la presenza della MRGE. Generalmente nei bambini in età linguistica i sintomi della malattia da reflusso sono sovrapponibili a quelli dei pazienti adulti. Tuttavia, nei bimbi in età pre-linguistica, il medico dovrà invece valutare la presenza di segni indicativi della malattia da reflusso, come:

• rigurgito ricorrente;
• irritabilità;
• ritardo della crescita;
• rifiuto del cibo;
• posture distoniche del collo;
• tosse;
• raucedine;
• apnea;
• erosione dentaria.

Va notato, tuttavia, che la sola valutazione dei sintomi può trarre in errore, portando a diagnosi falsamente positive di malattia da reflusso. Un recente studio su 85 bambini di 2-3 anni, con sintomi da MRGE, ha infatti rivelato come solo una piccola parte di loro ne fosse affetta realmente. In particolare solo 3 bambini avevano un indice di reflusso anomalo accertato con pH-impedenzometria esofagea, mentre altri 7 mostravano segni di esofagite da reflusso all’endoscopia superiore[3]. Ciò suggerisce come gli IPP debbano essere impiegati con cautela, in assenza di una documentata malattia da reflusso gastroesofageo.

Infine, i gastroprotettori dovrebbero essere utilizzati per il più breve tempo e al minor dosaggio efficace possibile. In linea generale l’uso degli IPP nel bambino non dovrebbe superare le 4-8 settimane di trattamento[4], con dosaggi che variano in base al tipo di gastroprotettore (si veda Tab. 1).

– Omeprazolo	1–4 mg/kg/die
– Esomeprazolo	10 mg/die (peso <20kg) or 20 mg/die (peso >20kg)
– Pantoprazolo	1–2 mg/kg/die

Il gastroprottetore nel lattante: indicazioni

Attualmente le linee guida circa all’utilizzo dei gastroprotettori nei lattanti (<1 anno) attengono esclusivamente la malattia da reflusso gastroesofageo. In questo caso i farmaci IPP dovrebbero essere utilizzati sempre sotto la supervisione di un gastroenterologo pediatrico e solo dopo aver provato i trattamenti di prima e seconda linea. In primo luogo è consigliabile evitare un eccessivo consumo di latte o cibo, riducendo il volume dei pasti e aumentandone la frequenza. Inoltre è possibile utilizzare formule alimentari addensanti, in grado di “ispessire” il latte, così da ridurne l’eventuale risalita. In secondo luogo è consigliabile provare ad eliminare il latte vaccino dalla dieta del piccolo e valutare una possibile allergia alle proteine del latte, spesso causa di reflusso gastroesofageo[4].

Solo a questo punto, qualora gli interventi non siano risultati efficaci, il gastroenterologo pediatrico valuterà se e come utilizzare il gastroprotettore. Va notato, infatti, che solo una piccola parte degli attacchi di reflusso è di tipo acido. Basti pensare che in uno studio che ha analizzato ben 4159 episodi di reflusso di lattanti, solo 369 casi erano acidi[5]. Ciò suggerisce come l’uso degli IPP possa risultare inefficace nel trattamento del reflusso infantile, il cui contenuto è spesso non acido o solo debolmente acido.

Vale la pena ricordare, infine, che il reflusso del lattante è il più delle volte un fenomeno fisiologico, che migliora da solo, quando lo sfintere esofageo raggiunge la piena maturità tra i 6 e i 12 anni.

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IPP in età pediatrica: effetti collaterali

Generalmente l’uso dei gastroprotettori in età pediatrica è ritenuto sicuro nel breve termine. Il loro utilizzo per periodi limitati si associa infatti a effetti collaterali minori e reversibili, sebbene non rari. In particolare, il 34% dei bambini che assumono IPP riporta mal di testa, nausea, diarrea o stitichezza[6]. Tuttavia un loro uso a lungo termine si associa invece ad un aumento del rischio di infezioni del tratto gastrointestinale e delle basse vie respiratorie, carenza di vitamina B₁₂ e magnesio, fratture ossee, iperacidità di rimbalzo e asma[7–8]. Inoltre l’uso dei gastroprotettori nei primi 6 mesi di vita è associato a un maggior rischio di sviluppare allergie alimentari e ai farmaci nella prima infanzia[9].

La protratta soppressione acida dello stomaco dovuta all’uso degli IPP può infatti ridurre uno dei primari filtri immunologici del corpo, la barriera acida gastrica che, limitando la presenza dei patogeni, riduce il rischio d’infezioni e di disbiosi intestinale, da cui può dipendere il maggior rischio di sviluppare le allergie. Inoltre l’acido gastrico è necessario per l’assorbimento di alcuni micronutrienti come la vitamina B₁₂ e il calcio, la cui carenza potrebbe invece spiegare il maggior rischio di fratture ossee. Va notato, tuttavia, che gli studi che hanno evidenziato tali associazioni sono solo osservazionali. Essi richiedono quindi ulteriori approfondimenti, oltre che cautela nella generalizzazione dei loro risultati.

Conclusioni

Negli ultimi anni l’uso dei gastroprotettori in età pediatrica è cresciuto significativamente, anche tra i i bambini di età inferiore a 1 anno[1–2]. Tuttavia il loro utilizzo dovrebbe essere riservato al trattamento di specifiche condizioni, accertate clinicamente e, qualora ve ne sia indicazione, verificate endoscopicamente. La loro somministrazione, inoltre, dovrebbe realizzarsi ai dosaggi indicati per l’età pediatrica e per brevi periodi di tempo, se non diversamente previsto. L’uso cronico dei gastroprotettori, infatti, non è esente da effetti collaterali, che richiedono di utilizzarli solo laddove ve ne sia indicazione.

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