Reflusso gastroesofageo: sintomi

Generalmente nella percezione comune la malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE) causa sintomi prevalentemente ‘digestivi’, come il bruciore o il rigurgito acido. Tuttavia essa può avere anche altre manifestazioni, di tipo extraesofageo, ma pur sempre dovute al reflusso di contenuto gastrico lungo l’esofago. In questo articolo ci occuperemo dei sintomi del relfusso gastroesofageo, chiarendo quali siano le sue manifestazioni tipiche e atipiche (fig. 1) e quali, invece, siano i sintomi d’allarme, che richiedono ulteriori approfondimenti diagnostici.

Reflusso gastroesofageo: i sintomi tipici

I sintomi tipici del reflusso gastroesofageo sono la pirosi retrosternale e il rigurgito acido.

La pirosi retrosternale è il sintomo più comune della malattia da reflusso gastroesofageo. Generalmente i pazienti la descrivono come una sensazione di fastidio o bruciore, localizzata nell’area dietro lo sterno, che peggiora dopo i pasti o quando si è distesi.

Il rigurgito acido attiene invece alla risalita spontanea del contenuto gastrico lungo l’esofago, fino ad arrivare al cavo orale. Esso, infatti, può associarsi ad un fastidioso senso di “acidità in gola” o di “bocca amara”, oltre che ad un’eccessiva salivazione.

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Reflusso gastroesofageo: i sintomi atipici

Oltre al bruciore di stomaco e al rigurgito, la MRGE può avere altre manifestazioni, apparentemente indipendenti dal reflusso gastroesofageo. Si tratta dei cosiddetti sintomi atipici che, in circa la metà dei pazienti, si presentano senza associarsi a bruciore e rigurgito.

I sintomi atipici possono essere provocati direttamente, dalla microaspirazione del contenuto gastrico o, indirettamente, dalla stimolazione del nervo vago¹. Da un lato, infatti, l’aspirazione di contenuto gastrico può esporre le vie aeree ai fattori aggressivi gastrici, causando, ad esempio, tosse e asma. Dall’altro, invece, l’esofago e il sistema bronchiale hanno una comune innervazione neurale, mediata dal nervo vago, che può essere attivato dall’esposizione esofagea all’acido. Il reflusso acido può così portare ad una stimolazione vagale, che può provocare, ad esempio, broncocostrizione e asma o dolore toracico.

Di seguito presenteremo i sintomi atipici del reflusso, distinguendoli in quelli che hanno un’associazione alla MRGE data per acquisita (disfagia, dolore toracico, tosse cronica, laringite, asma, erosioni dentali) e quelli la cui associazione è solo ipotizzata (faringite; fibrosi polmonare idiopatica, tachicardia, etc.).

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Disfagia

La disfagia è una condizione di difficoltà nella deglutizione. Essa può manifestarsi con la semplice deglutizione della saliva e di bevande o con l’ingestione di alimenti solidi. Generalmente il paziente può lamentare difficoltà ad iniziare la deglutizione o non riuscire a mandare giù il bolo alimentare, che si avverte ristagnare lungo l’esofago.

La disfagia può associarsi alla malattia da reflusso gastroesofageo. Si stima che essa possa interessare circa un terzo dei pazienti affetti da MRGE e, in alcuni casi, la sua prevalenza può essere anche maggiore². Tuttavia la disfagia è un sintomo d’allarme, che può suggerire la presenza di altre patologie. Essa, infatti, è un sintomo caratteristico dell’eosfagite eosinofila, dell’acalasia, delle stenosi esofagee e dell’esofago di Barrett. La sua presenza, inoltre, può associarsi a diverse forme di tumore e a disturbi neurologici. La difficoltà nella deglutizione, soprattutto quando dolorosa (odinofagia), richiede quindi ulteriori approfondimenti clinici e diagnostici.

Va notato, infine, che la sensazione di difficolta nella deglutizione, così come quella di nodo alla gola, possono essere somatizzazioni dell’ansia, indipendenti da cause organiche.

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Dolore toracico non cardiaco

Generalmente il dolore toracico è un sintomo che si associa alle patologie cardiache. Tuttavia il 20-30% dei pazienti con dolore al petto mostra risultati di caterizzazione cardiaca normali³. In questi casi il dolore non dipende dal cuore. Esso, infatti, può avere cause diverse, tra le quali la più comune è la malattia da reflusso gastroesofageo. Si stima che il 25-55% dei casi di dolore toracico non cardiaco (NCCP) siano dovuti alla malattia da reflusso, sebbene essa non sia la sua unica possibile causa esofagea. Il dolore al petto non cardiaco, infatti, può essere dovuto anche ad alterazioni della motilità esofagea, come lo spasmo esofageo diffuso e l’esofago a schiaccianoci, oltre che ad una condizione di ipersensibilità viscerale.

Come riconoscere il dolore al petto da reflusso?

Il dolore toracico da MRGE può essere difficilmente distinguibile da quello che si associa all’infarto. Il dolore al petto da reflusso, infatti, può essere di tipo opprimente o bruciante ed irradiarsi dall’area sotto lo sterno verso la schiena, il collo, le mascelle e le braccia. Esso, inoltre, può peggiorare durante l’attività fisica che, soprattutto se vigorosa, favorisce il reflusso, esacerbandone i sintomi. Non per ultimo, il dolore può durare per più ore, sebbene possa manifestarsi anche solo per pochi minuti. Tuttavia il dolore toracico da reflusso si distingue da quello cardiaco per la sua tendenza a peggiorare dopo i pasti e durante il riposo. Esso, inoltre, si associa spesso a bruciore di stomaco e reflusso acido, sebbene nel 20% dei pazienti il reflusso possa assumere una forma silente, priva dei suoi sintomi tipici⁴. Infine il dolore toracico da MRGE migliora con l’utilizzo dei protettori mucosali o degli antiacidi e guarisce con l’utilizzo dei gastroprotettori.

In ogni caso, l’ampia sovrapposizione delle manifestazioni del dolore cardiaco a quelle del dolore da reflusso impone di escluderne innanzitutto l’origine cardiaca e considerare solo successivamente quella esofagea.

Laringite da reflusso

La malattia da reflusso gastroesofageo può associarsi anche a sintomi laringei cronici⁵. La mucosa della laringe, infatti, è estremamente più sensibile all’acido di quella esofagea, oltre ad essere priva di meccanismi di clearance dell’acido. Essa può quindi essere danneggiata anche da bassi livelli di acidità e per tempi di esposizione ridotti. Alcuni studi, inoltre, mostrano che l’esposizione della laringe al contenuto gastrico non acido non ne provoca irritazione o lesioni⁶.

I sintomi laringei associati alla malattia da reflusso possono essere:

• raucedine;
• disfonia (alterazione della voce);
• necessità di schiarirsi la voce;
• mal di gola o bruciore di gola;
• tosse cronica;
• rinorrea mucosa posteriore;
• globo faringeo.

La raucedine è causata dalla malattia da reflusso in circa il 10% di tutti i casi. La laringite cronica e il mal di gola difficili da trattare sono associati al reflusso acido in ben il 60% dei pazienti⁷. La MRGE, inoltre, è la terza causa principale di tosse cronica, dopo il gocciolamento retronasale e l’asma. Ad essa, infatti, è attribuibile circa il 20% dei casi di tosse. Il globo faringeo, spesso descritto dai pazienti come una sensazione di soffocamento o nodo alla gola, può essere causato dal reflusso nel 25-50% dei casi.

Va notato, infine, che l’esposizione cronica della laringe al reflusso acido⁸ potrebbe portare allo sviluppo di complicazioni laringo-faringee. In particolare, la MRGE potrebbe associarsi a:

• edema e ipermemia della laringe;
• modificazioni interaritenoidi;
• granulomi;
• ulcerazioni da contatto;
• polipi laringei e delle corde vocali;
• stenosi subglottica;
• neoplasie;
• apnea.

Tuttavia l’evidenza disponibile circa la possibile associazione tra la MRGE e le complicazioni laringo-faringee è debole e necessita di ulteriori approfondimenti.

REFLUSSO GASTROESOFAGEO: LA CURA DEFINITIVA?

Tosse cronica

Generalmente la tosse cronica è considerata un sintomo atipico della malattia da reflusso gastroesofageo. La risalita di contenuto gastrico lungo l’esofago può infatti investire l’area tracheo-bronchiale, infiammandola e provocando una tosse persistente. Va notato, tuttavia, che la stessa tosse può stimolare il reflusso⁹, modificando la pressione addominale e favorendo il rigurgito acido.

Come riconoscere la tosse da reflusso?

La tosse da reflusso tende ad essere secca, stizzosa e dura da almeno 3 settimane. Si verifica prevalentemente di notte o quando si è sdraiati e/o dopo aver mangiato¹⁰. La tosse può associarsi a bruciore e rigurgito. Tuttavia in oltre il 50% dei pazienti essa può presentarsi da sola, senza altri sintomi di MRGE¹¹. La tosse può quindi essere causata dal reflusso anche in assenza di bruciore e rigurgito. In particolare, la MRGE deve essere sospettata in soggetti con tosse cronica, non fumatori, che non assumono farmaci che inducono la tosse (ACE-inibitori) e con normale quadro radiologico del torace.

Infine la tosse da reflusso può migliorare con l’uso degli inibitori di pompa protonica (PPI), purché somministrati per periodi sufficientemente lunghi (2-3 mesi) e a dosaggi elevati (doppia dose giornaliera).

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Asma

La maggior parte pazienti che soffrono di asma lamenta sintomi da reflusso, come il bruciore di stomaco. Circa il 75% degli asmatici, inoltre, ha un’eccessiva esposizione esofagea all’acido¹², che può stimolare i sintomi dell’asma. La microaspirazione di contenuto gastrico o la stimolazione vagale, infatti, possono indurre broncospasmo, provocando sintomi respiratori. Va notato, tuttavia, che la stessa asma può favorire il reflusso gastroesofageo. L’alterato ritmo respiratorio e alcuni farmaci per il trattamento dell’asma possono infatti aumentare la risalita di contenuto gastrico lungo l’esofago¹³.

Come riconoscere l’asma da reflusso?

Generalmente l’asma da reflusso tende a peggiorare dopo pasti abbondanti, durante la notte e quando si è distesi. Inoltre, è più probabile che il reflusso possa contribuire all’asma nei soggetti in cui essa si sviluppa in età adulta e in quelli che riescono difficilmente a controllarne i sintomi con i farmaci antiasmatici. L’asma da reflusso può inoltre accompagnarsi ai sintomi tipici della MRGE, come il bruciore e il rigurgito, sebbene il reflusso possa essere anche silente. Infine l’asma da reflusso può migliorare con l’utilizzo degli inibitori di pompa protonica, purché utilizzati per periodi prolungati e a dosi elevate. La risposta agli IPP nel caso di asma è infatti lenta¹⁴.

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Erosioni dentali

La malattia da reflusso gastroesofageo può causare l’erosione dello smalto dentale. Esso, infatti, è vulnerabile ad un ambiente eccessivamente acido, come quello che può crearsi nella bocca a causa del reflusso. In questo caso, l’esposizione prolungata dei denti all’acido demineralizza lo smalto, logorando lentamente i denti (si veda fig.2) e lasciandone esposte le parti più sensibili. Man mano che lo smalto si erode, infatti, i denti diventano più sensibili.

Va notato, infine, che l’erosione dentale può essere un sintomo atipico del reflusso gastroesofageo più frequente di quanto si possa immaginare. Uno studio che ha confrontato l’erosione dentale nei bambini di età compresa tra 3 e 12 anni ha infatti rivelato che il 98% dei bambini con MRGE (53 su 54) presentava segni di erosione dentale, rispetto al solo 19% del gruppo di controllo (11 su 58)¹⁵. Una recente meta-analisi¹⁶ ha inoltre rivelato come l’erosione dentale si associ spesso alla MRGE e si osservi in circa la metà dei pazienti che soffrono di reflusso gastroesofageo.

Reflusso gastroesofageo: i sintomi atipici con associazione ipotizzata

Fino ad ora sono stati trattati i sintomi atipici del reflusso gastroesofageo ormai dati per acquisiti. Tuttavia la MRGE è stata proposta come possibile fattore patologico di altri disturbi. In particolare essa è stata associata a:

• faringite;
• sinusite idiopatica;
• fibrosi polmonare idiopatica;
• bronchite;
• polmonite d’aspirazione;
• otite media ricorrente;
• tachicardia sinusale.

Va notato, tuttavia, che si tratta di associazioni che, seppur plausibili teoricamente, sono supportate solo debolmente dall’evidenza scientifica.

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Reflusso gastroesofageo: i sintomi d’allarme

La malattia da reflusso gastroesofageo può manifestarsi attraverso sintomi diversi. Talvolta alcuni di essi possono sovrapporsi a quelli di altri disturbi o associarsi ad altri sintomi, suggestivi di altre patologie. In particolare, i sintomi d’allarme per possibile presenza di patologia rilevante possono essere:

• disfagia;
• odinofagia;
• disfonia;
• sintomi bronchiali ricorrenti;
• tosse persistente;
• sanguinamento;
• anemia sideropenica;
• dolore acuto e/o persistente;
• involontaria perdita di peso;
• nausea e vomito ricorrenti;
• linfoadenopatia del collo;
• età d’insorgenza dei sintomi oltre i 55 anni;
• famigliarità per cancro gastrico o esofageo.

In questi casi è necessario effettuare opportuni esami diagnostici per escludere la presenza di patologie diverse dalla malattia da reflusso gastroesofageo.