Chi soffre di colon irritabile sa bene quanto il cibo possa influenzarne i sintomi. Circa il 60% dei pazienti, infatti, riferisce come l’ingestione di alcuni alimenti possa peggiorare l’IBS (irritable bowel syndrome), aggravandone le manifestazioni. Allo stesso modo, una dieta che ne preveda l’eliminazione o una loro moderazione può invece essere un’efficace strategia terapeutica per la gestione del colon irritabile. In particolare l’attenzione della comunità scientifica si è focalizzata sui cosiddetti FODMAP, un particolare gruppo di carboidrati scarsamente digeriti dall’intestino tenue, in grado di ‘accendere’ i sintomi dell’IBS. In questo articolo ci occuperemo quindi della dieta low FODMAP, un regime alimentare che prevede il consumo di cibi con un basso (low) livello di carboidrati appartenenti, per l’appunto, al gruppo dei FODMAP.
FODMAP e colon irritabile
L’acronimo FODMAP designa un particolare gruppo di zuccheri fermentabili, composto da oligo-saccaridi, di-saccaridi, mono-saccaridi e (and) polioli.
Tali zuccheri hanno la caratteristica di non essere completamente digeriti o assorbiti nel nostro intestino. Il loro passaggio nell’intestino tenue richiama quindi acqua[1], mentre quando arrivano nell’intestino crasso, dove alberga gran parte del nostro microbiota, i batteri se ne nutrono, fermentandoli e producendo conseguentemente gas. L’assunzione di cibi contenenti FODMAP causa quindi un maggior volume di liquidi e gas, che distende la parete intestinale, provocando dolore, gonfiore, flatulenza e abitudini intestinali alterate come la diarrea o la stipsi.
La fermentazione dei FODMAP può inoltre causare anche un’eccessiva produzione di acidi grassi a catena corta, come il propionato, il butirrato e l’acetato. Generalmente queste sostanze svolgono funzioni importanti per l’organismo. Il butirrato, ad esempio, fornisce nutrimento per l’epitelio intestinale. Tuttavia, in alte concentrazioni, esse possono aumentare la sensibilità viscerale[2] e le contrazioni intestinali[3], accentuando i sintomi dell’IBS, come il dolore addominale e l’accelerato transito intestinale.
Dieta low FODMAP
Generalmente la maggior parte delle persone mangia quotidianamente cibi ricchi di FODMAP. Essi, infatti, possono essere trovati in alimenti molto comuni come frutta, verdura, legumi e cereali, miele, latte e derivati e dolcificanti (si veda Tab. 2 ). Tuttavia nelle persone che soffrono di colon irritabile è possibile che l’assunzione di FODMAP porti ad un eccessiva produzione di gas a causa di un’alterata motilità intestinale o che un’eccessiva sensibilità delle pareti intestinali ne amplifichi la percezione, anche qualora l’incremento di gas sia modesto. In questi casi seguire una dieta low FODMAP può ridurre la distensione intestinale, controllando l’accumulo di acqua e gas, oltre a regolarne la percezione, limitando l’ipersensibilità viscerale.
Dieta low FODMAP: le fasi
Generalmente la dieta low FODMAP prevede tre fasi:
- riduzione dei FODMAP;
- reintroduzione dei FODMAP;
- personalizzazione della dieta.
Ciascuna delle fasi deve essere seguita da un nutrizionista che abbia esperienza nella gestione della dieta FODMAP.
1. Riduzione
La fase di riduzione del consumo dei FODMAP prevede la sostituzione di alimenti ricchi di FODMAP con cibi che ne sono poveri. Vale la pena ricordare, infatti, che la dieta low FODMAP non è una dieta di eliminazione, ma di sostituzione. Il latte di mandorla, ad esempio, sostituisce il latte vaccino o si rimpiazza la cipolla con l’uso dell’erba cipollina. Tale fase può durare dalle 2 alle 8 settimane.
2. Reintroduzione
Al termine della fase di riduzione i FODMAP sono reintrodotti gradualmente per tentativi ed errori. L’obiettivo è individuare quale tipo di FODMAP, tra tutti quelli eliminati, provoca i sintomi. Ciascun sottogruppo di FODMAP (vedi tab. 1) viene quindi reintrodotto separatamente, attraverso il consumo di cibi che hanno una prevalenza di un certo tipo di FODMAP. Il miele, ad esempio, essendo ricco di fruttosio, può essere utilizzato per capire se i sintomi del paziente sono influenzati o meno dal consumo di questo tipo di FODMAP.
Generalmente ciascun alimento viene consumato per 3 giorni, a dosi crescenti, passando gradualmente da una piccola quantità durante il primo giorno ad una più grande durante il terzo giorno. Ciò permette di valutare se il paziente tollera o meno il tipo di FODMAP contenuto nell’alimento oggetto del test (per es. il miele).
Al termine dei tre giorni, prima di proseguire con la reintroduzione di un nuovo alimento, si osservano 2-3 giorni di riposo. Ciò permette di evitare che l’eventuale presenza di sintomi dopo il consumo di un nuovo cibo (per es. il latte) sia dovuta ancora agli effetti del test precedente. Generalmente i tempi necessari alla reintroduzione di tutti i tipi di FODMAP sono di circa 6-8 settimane.
Tipi di FODMAP
| Tipi di FODMAP | Cibi ricchi di FODMAP |
|---|---|
| Fruttosio | • frutta: mele, pere, mango, ciliegie, fichi, pere nashi, pere, anguria e frutta essiccata • Dolcificanti: fruttosio, sciroppo di mais, miele |
| Fruttani | • Ortaggi: asparagi, barbabietola, broccoli (gambo), cavoletti di Bruxelles, cavolo, carciofo, melanzana, finocchio, aglio, porro, ocra, cipolla, scalogno, cicoria, tarassaco, pistacchi, anacardi • Frutta:cachi, anguria • Inulina • Grano e segale (pane integrale, pane di segale, muesli di frumento, pasta di frumento e fette biscottate di segale) |
| Galattani | • Legumi: Fagioli, fagioli al forno, ceci, fagioli rossi, lenticchie • Pistacchi e Anacardi |
| Lattosio | • Latte: latte di vacca, capra o pecora. • Gelato • Yogurt • Formaggi: formaggi molli, non stagionati come ricotta, panna, mascarpone, ricotta |
| Polioli | • Frutta: mele, albicocca, avocado, more, ciliegie, litchi, nashi, pesche, pera, prugna, anguria • Ortaggi: funghi, taccole, cavolfiore, mais dolce • Pepe • Dolcificanti: sorbitolo, mannitolo, isomalto, maltitolo, xilitolo |
3. Personalizzazione
La terza fase prevede la personalizzazione della dieta sulla base delle informazioni ottenute durante la fase di reintroduzione. La risposta dei pazienti agli alimenti reintrodotti permette infatti di capire quali sono i FODMAP che sono ben tollerati e quali quelli che invece scatenano i sintomi. Il nutrizionista potrà così pianificare una dieta meno restrittiva, che sostituisce o limita solo gli alimenti a cui si è sensibili.
Va notato, tuttavia, che la tolleranza verso gli alimenti può cambiare nel tempo. Ciò implica che alimenti mal tollerati o ben tollerati in un certo momento potrebbero non esserlo più successivamente. La fase di personalizzazione non è quindi definitiva, ma è suscettibile di revisioni nel tempo.
Dieta FODMAP: la lista
La dieta FODMAP prevede la sostituzione di alimenti ricchi di FODMAP con cibi che ne sono poveri. Di seguito riportiamo una lista di alimenti in base al loro contenuto di FODMAP.
| Tipo di alimenti | Cibi poveri di FODMAP | Cibi ricchi di FODMAP |
|---|---|---|
| Frutta | • Banana • Mirtilli • Uva • Melone verde • Kiwi • Limone • Limes • Mandarini • Arancia • Frutto della passione • Pawpaws • Lampone • Rabarbaro • Melone • Anice stellato • Fragole • Tangelo | • Mele • Albicocche • Avocado • More • Ciliegie • Litchi • Nashi • Pesche • Pere • Prugne • Mango • Fichi • Anguria • Cachi • Frutta essiccata • Frutta in scatola |
| Vegetali | • Carciofo • Germogli di bambù • Cavolo cinese • Carota • Sedano • Ciocco • Indivia • Zenzero • Fagioli verdi • Lattuga • Olive • Patata • Zucca • Peperone rosso • Spinaci • Zucca estiva (gialla) • Patata dolce • Taro • Pomodoro • Rapa • Patata dolce • Zucchine | • Asparagi • Barbabietola • Broccoli (gambo) • Cavoletti di Bruxelles • Cavolo • Carciofo • Melanzana • Finocchio • Aglio • Porro • Ocra • Cipolla • Scalogno • Cicoria • Tarassaco • Funghi • Taccole • Cavolfiore • Mais dolce |
| Pane e Cereali | • Pane senza glutine • Pane di farro • Riso • Avena (intera, farina d’avena) • Amaranto (soffiato) • Quinoa (grano, fiocchi, farina, pasta) • Tapioca • Bourghul • Grano saraceno (kernals, farina) • Mais (pannocchia, polenta, tortilla, popcorn) • Miglio (semi, farina) • sorgo (farina) • psyllium | • Grano e segale (pane integrale, pane di segale, muesli di frumento, pasta di frumento e fette biscottate di segale) |
| Latte e derivati | • Latte e latticini senza lattosio • Latte di mandorla, di soia o di riso • Formaggi a pasta dura, Feta • Formaggio Brie/Camembert | • Latte: latte di vacca, capra o pecora. • Gelato • Yogurt • Formaggi: formaggi molli, non stagionati come ricotta, panna, mascarpone, ricotta |
| Carne e Pesce | • Uova • Carne (non lavorata) • Pesce (non lavorato) • Tofu • Tempeh | • Carni e pesce lavorati (valutare l’aggiunta di ingredienti contenenti FODMAP) |
| Noci e semi oleosi | • Noci Macadamia, noci, noci pecan • Castagne • Pinoli • Arachidi • Semi di zucca • Mandorle e Nocciole (in piccole quantità <10) | • Pistacchi • Anacardi |
| Zuccheri e Dolcificanti | • Cioccolato fondente • Sciroppo d’acero • Sciroppo di malto di riso • Zucchero da tavola | • Fruttosio • Sciroppo di mais • Miele • Sorbitolo, mannitolo, isomalto, maltitolo, xilitolo |
Lista degli alimenti FODMAP: alcune considerazioni
La lista, non esaustiva, suggerisce delle possibili alternative low FODMAP ai cibi che ne sono più ricchi. Va notato, tuttavia, che gran parte degli alimenti low FODMAP, se assunta in quantità eccessive, può ugualmente portare ad un alto consumo di FODMAP. Essi, infatti, non ne sono del tutto privi, ad eccezione di pochi alimenti come, ad esempio, la carne e le uova. Ricorda quindi di consumare i cibi low FODMAP nelle quantità raccomandate, che un nutrizionista esperto saprà indicarti.
Va notato, inoltre, che il livello FODMAP negli alimenti non sempre è fisso, ma può variare a causa di diversi fattori. Molti prodotti vegetali, ad esempio, non sono consumati appena dopo la raccolta, ma vengono conservati in celle frigorifere per lunghi periodi, anche per un anno. Tuttavia la conservazione a bassa temperatura aumenta la concentrazione di fruttani[4] e fruttosio[5], prodotta spontaneamente dai vegetali per contrastare l’azione del freddo.
Nello stesso tempo le piante sono sempre più esposte agli effetti del riscaldamento globale, come la prolungata siccità, la maggior diffusione di parassiti e le conseguenti tecniche di coltivazione (uso di fertilizzanti, etc.). Tali fattori possono aumentare la concentrazione di fruttani nella pianta, che li produce come meccanismo di difesa.
Infine le preferenze dei consumatori verso vegetali dal gusto più dolce possono spingere gli agricoltori a selezionare varietà dello stesso vegetale maggiormente zuccherine, con un conseguente incremento dei FODMAP.
In sintesi, il livello di FODMAP negli alimenti può variare in base alla loro freschezza, alle condizioni climatiche, alle tecniche di coltivazione e al tipo di cultivar . Non sempre, ovviamente, è possibile controllare questi fattori. Tuttavia è bene tenere a mente che il livello di FODMAP accertato negli alimenti potrebbe subire variazioni nel tempo, suggerendo la possibilità di rivedere la dieta in progress. Alimenti precedentemente esclusi, infatti, potrebbero essere reintrodotti e cibi ammessi potrebbero invece dover essere esclusi.
Dieta low FODMAP: funziona?
La dieta low FODMAP è raccomandata come un intervento di prima linea dalle linee guida[6] per la gestione dell’IBS dell’American Gastroenterology Association. Inoltre essa è fortemente raccomandata anche dalle linee guida[7] per l’IBS con prevalenza di diarrea della United European Gastroenterology e della European Society for Neurogastroenterology and Motility.
La dieta FODMAP, infatti, ha mostrato di ridurre significativamente la gravità dei sintomi del colon irritabile, migliorando il dolore addominale, il gonfiore e la qualità di vita dei pazienti. Inoltre essa sembrerebbe in grado di migliorare anche la diarrea, la nausea e la costipazione, sebbene l’evidenza al riguardo derivi da studi metodologicamente meno rigorosi (non randomizzati e controllati)[8].
Va notato, tuttavia, che la dieta low FODMAP non è efficace su tutti i pazienti. Si stima, infatti, che solo il 70% dei pazienti vi risponda[9]. Circa 1 paziente su 4 non ottiene quindi un miglioramento dei sintomi riducendo il consumo dei FODMAP.
Dieta FODMAP e altre diete per il colon irritabile
La dieta FODMAP ha mostrato di essere più efficace rispetto alle diete comuni e alle raccomandazioni alimentari fornite ai pazienti per la gestione del colon irritabile[10].
In particolare, uno studio[11] ha confrontato la dieta FODMAP con la dieta NICE, raccomandata per l’IBS dal National Institute for Health and Clinical Excellence del Regno Unito. Tale dieta prevede alcuni suggerimenti alimentari come, ad esempio, consumare pasti regolari, ridurre l’assunzione di alcol, caffè e bevande gassate, oltre a bere un’adeguata quantità di liquidi. Essa, inoltre, prevede anche alcune delle restrizioni alimentari della dieta FODMAP, come la riduzione degli amidi resistenti e dei prodotti integrali. Il confronto tra le due diete ha evidenziato che l’86% dei pazienti che ha seguito la dieta FODMAP riferisce meno gonfiore e dolore addominale, rispetto al 49% di quelli che hanno seguito la dieta NICE. Tuttavia lo studio non era randomizzato.
Dieta FODMAP: quando non funziona
Generalmente oltre la metà dei pazienti che soffre di colon irritabile ottiene una riduzione dei sintomi seguendo una dieta low FODMAP. Tuttavia la restante parte non ottiene un beneficio significativo. Perché?
Innanzitutto è necessario ricordare che i sintomi migliorano, ma non si risolvono completamente. Essi, inoltre, possono avere un’intensità variabile nel tempo. A volte possono essere più leggeri e, altre volte, più gravi. Non per ultimo, i sintomi possono essere condizionati da molti altri fattori indipendenti dalla dieta, come lo stress e l’ansia, le mestruazioni e lo stile di vita in generale. Ciò implica che provare dei sintomi leggeri e/o d’intensità variabile può essere del tutto normale e non dovrebbe far pensare che la dieta FODMAP sia stata scarsamente efficace.
Nel caso in cui invece non si sia osservato alcun reale beneficio, è possibile che i pazienti abbiano avuto una scarsa aderenza alla dieta. La riduzione dei FODMAP, infatti, può essere un compito difficile, che può portare ad abbandonare il regime alimentare. È importante ricordare, inoltre, che il paziente può inavvertitamente consumare livelli elevati di FODMAP. Ad esempio, pasti molto abbondanti, seppur composti da alimenti con un basso livello di FODMAP, possono portare cumulativamente ad un loro consumo elevato. Inoltre molti alimenti trasformati hanno ingredienti con un alto contenuto di FODMAP come, ad esempio, l’inulina, l’xilitolo e l’isomalto. Il consumo di cibi e bevande industriali può quindi esporre inconsapevolmente ai FODMAP.
La persistenza dei sintomi dopo aver seguito la dieta FODMAP potrebbe essere dovuta anche alla presenza di altri disturbi con sintomi simili a quelli dell’IBS. È possibile, infatti, che le manifestazioni attribuite al colon irritabile derivino in realtà da altre patologie, come le malattie infiammatorie intestinali o la celiachia. Va notato, tuttavia, che la formulazione di una diagnosi rigorosa di IBS dovrebbe aver già escluso eventuali altri disturbi.
Infine, dopo aver verificato la compliance alla dieta ed escluso altre possibili patologie, la mancata risposta alla dieta può essere dovuta al fatto che i pazienti non sono sensibili ai FODMAP. È quindi probabile che le manifestazioni del colon irritabile non dipendano, almeno non prevalentemente, dal cibo, ma siano invece dovute ad altri fattori, tra i quali spesso rientrano quelli psicologici. In questo caso è possibile reintrodurre i cibi ricchi di FODMAP, preferibilmente in modo graduale, qualora si sia riscontrato anche un piccolo beneficio dalla loro riduzione. Tuttavia è consigliabile scegliere altre modalità terapeutiche come i farmaci per l’IBS, la psicoterapia o l’ipnosi.
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LO SAPEVI CHE..
In uno studio[12] l’ipnosi è risultata parimenti efficace alla dieta low FODMAP nella gestione dei sintomi del colon irritabile. Il 71% dei pazienti ha infatti riportato un miglioramento (mantenuto a 6 mesi di distanza) dei sintomi gastrointestinali (dolore, gonfiore, flatulenza, consitenza delle feci e nausea) e di quelli psicologici (ansia e depressione).
Dieta FODMAP: i rischi
Come gran parte delle diete restrittive, anche la dieta low FODMAP non è esente da alcuni possibili rischi, soprattutto quando seguita senza la guida di un esperto.
Innanzitutto essa può causare squilibri nutrizionali. L’esclusione dei cibi ricchi di FODMAP, infatti, può portare a carenze di ferro, calcio, antiossidanti e a un’involontaria perdita di peso[13]. La dieta low FODMAP può anche ridurre la quantità di liquidi e fibra nel lume intestinale, provocando o accentuando eventuali condizioni di stitichezza. La carenza di fibra potrebbe inoltre influenzare la composizione del microbiota intestinale, riducendo la quota di prebiotici, essenziali per il nutrimento dei microbi intestinali. Tuttavia la supervisione di un nutrizionista esperto può ridurre gli eventuali deficit nutrizionali di una dieta low FODMAP, limitandone le possibili conseguenze avverse.
Va notato, inoltre, che seguire una dieta low FODMAP può essere fonte di stress. In particolare, nei pazienti con disturbi alimentari, le indicazioni circa i cibi da evitare potrebbero rinforzare eventuali tendenze ossessive, facendone precipitare i disturbi. In generale le diete di eliminazione dovrebbero essere sconsigliate a soggetti con disturbi alimentari[14].
Infine è necessario ricordare che ad oggi mancano evidenze solide circa l’efficacia a lungo termine della dieta FODMAP. Gran parte degli studi, infatti, ne ha valutato l’efficacia solo durante la fase di eliminazione, trascurando le fondamentali fasi di reintroduzione e personalizzazione della dieta[13].
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