Diarrea del viaggiatore: terapia

Nell’era dell’iperconnessione globale, in cui i confini geografici si dissolvono di fronte a opportunità sempre più accessibili di viaggi internazionali, si palesa un’ombra inaspettata sulla gioia dell’esplorazione: la minaccia della diarrea del viaggiatore. Caratterizzata da una serie di sintomi gastrointestinali debilitanti, questa condizione si insinua silenziosamente tra le fila delle migliaia di viaggiatori internazionali, pronta a sfidarne la salute e l’entusiasmo. In questo articolo approfondiremo le cause, i sintomi, la prevenzione e la terapia della diarrea del viaggiatore, offrendo un’analisi aggiornata sui rimedi in grado di aiutare i futuri viaggiatori a preservare la propria salute e garantire un’esperienza all’estero priva di inconvenienti indesiderati.

Le cause della diarrea del viaggiatore

La diarrea del viaggiatore è una sindrome clinica causata dall’ingestione di agenti infettivi. Essa può quindi verificarsi consumando cibi o bevande contaminate da agenti patogeni.

Generalmente le infezioni di tipo batterico sono responsabili della maggior parte (80-90%) dei casi di diarrea del viaggiatore. Le infezioni più comuni identificate sono quelle da ceppi enterotossinogeni di Escherichia coli, seguite da quelle da Campylobacter jejuni, Shigella, Salmonella e altri ceppi patogeni di E. coli.

I virus intestinali contribuiscono invece per almeno il 5%–15% dei casi di diarrea del viaggiatore. Essi comprendendo patogeni come gli astrovirus, i rotavirus e i norovirus, noti per la loro capacità di causare gastroenterite virale. Spesso i norovirus sono riscontrati nel casi di diarrea del viaggiatore tra i turisti delle imbarcazioni da crociera in viaggio in mete esotiche.

Tra le infezioni da protozoi, la Giardia è invece il principale parassita riscontrato nei casi di diarrea del viaggiatore. Altri patogeni, sebbene meno frequenti, sono Entamoeba histolytica e Cryptosporidium.

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I sintomi della diarrea del viaggiatore

Generalmente le infezioni batteriche e virali tendono a manifestarsi durante gli stessi giorni di viaggio. Esse, infatti, hanno periodo d’incubazione di circa 6-72 ore. Al contrario le infezioni da protozoi hanno un’esordio più lento. Esse, infatti, hanno solitamente periodi di incubazione di circa 1-2 settimane.

La diarrea del viaggiatore batterica e virale si manifesta improvvisamente con sintomi d’intensità variabile. Essa può infatti causare diarrea con lievi crampi addominali o dissenteria con diarrea sanguinolenta, forti dolori addominali, febbre e vomito. Nei casi d’infezione da norovirus, il vomito può essere prevalente. Quella causata da protozoi ha invece un esordio più lento, con sintomi di minore intensità (circa 2-5 evacuazioni con feci molli al giorno).

La diarrea batterica non trattata di solito dura 3-7 giorni. Quella virale dura invece 2-3 giorni. La diarrea protozoica può persistere per settimane o mesi senza trattamento.

Vale la pena, notare, infine, che le infezioni enteriche responsabili della diarrea del viaggiatore possono avere effetti a lungo termine, non solo intestinali (artrite reattiva), anche dopo che l’infezione sia stata superata. Un esempio comune è la comparsa della colite a seguito d’infezione intestinale, nota come sindrome dell’intestino irritabile post-infettiva.

Diarrea del viaggiatore: rimedi

La prevenzione della diarrea del viaggiatore

Misure igienico-sanitarie

Generalmente la diarrea del viaggiatore si contrae attraverso l’ingestione di bevande e cibo contaminati. Per questa ragione le misure precauzionali di base prevedono di evitare:

• il consumo di acqua non in bottiglia e bevande servite con ghiaccio, il quale potrebbe essere ottenuto da acqua contaminata;
• il consumo di cibo crudo;
• l’evitare il consumo di frutta non sbucciata.verdura cruda.

Tali indicazioni sono riassumibili nel noto slogan anglofono “boil it, cook it, peel it, or forget it” che, tradotto, afferma: “bollila, cuocila, sbucciala o lasciala perdere”.

Va notato, tuttavia, che queste misure non sempre sono efficaci. Cibo e bevande, infatti, possono essere contaminate anche dopo i processi di bollitura e cottura attraverso, ad esempio, le mani dell’uomo o l’utilizzo di attrezzature o utensili non adeguatamente sanificati. Queste forme di contaminazione secondaria aumentano significativamente in paesi con bassi standard igienici, scarso accesso all’acqua potabile e alla rete elettrica e servizi igienico sanitari non adeguatamente sviluppati.

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Farmaci da banco

Diversi studi hanno indagato se l’assunzione di alcune sostanze fosse in grado di prevenire la diarrea del viaggiatore.

In particolare alcuni studi condotti in Messico hanno mostrato come il subsalicilato di bismuto, il principio attivo del noto Pepto-Bismol (un farmaco da banco diffuso negli Stati Uniti, ma commercializzato online anche in Europa), riduca di circa il 40% la diarrea del viaggiatore, assumendo 2 compresse masticabili 4 volte al giorno[1]. Tuttavia il numero elevato di compresse può risultare mal tollerato dai pazienti. Inoltre il suo consumo causa comunemente l’annerimento della lingua e delle feci e può causare stitichezza, nausea e raramente acufeni. Il subsalicilato di bismuto, inoltre, ha diverse controindicazioni. Esso, ad esempio, non deve essere utilizzato da chi ha allergia all’aspirina, gotta o insufficienza renale e da coloro che assumono anticoagulanti.

Altri studi hanno invece mostrato come l’uso di alcuni probiotici, come Saccharomyces boulardii e Lactobacillus GG, possano prevenire la diarrea del viaggiatore[2]. Tuttavia gli studi, sebbene promettenti, presentano alcuni limiti metodologici, che richiedono ulteriori approfondimenti. Inoltre è necessario sottolineare come l’utilità dei probiotici sia soprattutto nella loro capacità di prevenire la diarrea del viaggiatore e non nel contrastarla quando essa si è ormai manifestata. È quindi consigliabile assumere i probiotici prima e durante la permanenza nel paese estero.

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Altri studi hanno inoltre evidenziato come l’uso a dosi elevate di colostro bovino, ricco di anticorpi di origine bovina, possa prevenire la diarrea da Escherichia coli enterotossigena[3], una delle cause più comuni della diarrea del viaggiatore.

Vale la pena ricordare, infine, che l’uso degli inibitori di pompa protonica, comunemente noti come gastroprotettori, può aumentare il rischio di diarrea del viaggiatore a causa della loro capacità di abbattere la barriera acida gastrica, il primo filtro immunologico del corpo umano.

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Rifaximina (Normix^®)

Una strategia particolarmente efficace per la prevenzione della diarrea del viaggiatore, approvata dalla Food and Drug Administration (FDA), prevede l’uso della rifaximina (Normix^®), un antibiotico scarsamente assorbito a livello sistemico, solitamente utilizzato per le infezioni intestinali. Alcuni studi condotti su turisti in viaggio in Messico hanno infatti dimostrato che una dose di 600 mg al giorno (per 14 giorni) di rifaximina mostra un tasso di efficacia del 60-70% nel prevenire l’insorgenza della diarrea del viaggiatore[4], risultato nettamente superiore al placebo con un’elevata significatività. Vale la pena notare, inoltre, che la rifaximina, pur appartenendo alla classe degli antibiotici, ha un effetto eubiotico, aumentando la presenza delle specie probiotiche a livello intestinale.

Antibiotici sistemici

In passato la profilassi antibiotica è stata presa in considerazione come misura preventiva per la diarrea del viaggiatore con un notevole utilizzo di fluorochinolonici. Questa pratica, tuttavia, è stata successivamente scoraggiata a causa del rischio di effetti collaterali e dei suoi deleteri effetti sul microbiota intestinale, in grado di favorire infezioni da Candida albicans o Clostridium difficile e fenomeni di resistenza batterica. Oggi, l’uso di antibiotici per la profilassi è generalmente sconsigliato, tranne nei casi di soggetti immunodepressi o affetti da malattie infiammatorie croniche intestinali.

Diarrea del viaggiatore: terapia

Terapia di reidratazione orale

La caratteristica fisiologica principale della diarrea è la perdita di liquidi ed elettroliti, che devono essere reintegrati attraverso un adeguato apporto di liquidi. Generalmente nei viaggiatori “sani” la diarrea del viaggiatore non comporta una grave disidratazione. In questo caso un consumo supplementare di acqua, in bottiglia o altrimenti purificata, può essere sufficiente a compensare la perdita di liquidi. Tuttavia la diarrea del viaggiatore nei bambini piccoli, negli anziani e negli adulti con malattie croniche può portare a forme di disidratazione più severe, soprattutto se la diarrea assume forme intense. In questi casi è consigliabile utilizzare specifiche soluzioni di reidratazione orale a base di sali minerali o, nei casi più gravi, il medico può decidere di ricorrere all’uso di una flebo endovenosa.

Loperamide (Imodium^®)

La loperamide (Imodium^®) è un farmaco da banco sintomatico anti-diarroico, che può essere utilizzato anche per il trattamento della diarrea del viaggiatore. Essa, infatti, riduce la frequenza delle scariche diarroiche migliorando, allo stesso tempo, la consistenza delle feci. Essa può essere utilizzata da sola nei casi di diarrea lieve o moderata, mentre dovrebbe essere considerata solo come una terapia supplementare nei casi di diarrea severa, cioè quando le scariche diarroiche impediscono il regolare svolgimento delle attività quotidiane. L’uso della loperamide come monoterapia è inoltre non raccomandato per i pazienti con diarrea sanguinolenta o con diarrea e febbre.

Rifaximina (Normix^®)

La rifaximina (Normix^®) non solo è efficace per la prevenzione della diarrea del viaggiatore, ma anche per la sua terapia. Essa, infatti, è approvata dalla FDA per il trattamento della diarrea del viaggiatore adulto causata da ceppi enterotossigeni di Escherichia coli. Essa, tuttavia, non è efficace per la diarrea con febbre o sangue nelle feci o per la diarrea causata da Campylobacter jejuni.

In particolare, uno studio condotto su viaggiatori diretti in Messico o Kenya che soffrivano di diarrea del viaggiatore ha evidenziato che la rifaximina, al dosaggio di 600 e 1.200 mg al giorno, era più efficace del placebo nel ridurre la durata della diarrea (33 ore nel gruppo trattato vs 60 ore nel gruppo placebo)[5]. Un altro studio ha inoltre mostrato che la rifaximina (400 mg due volte al giorno) è efficace quanto la ciprofloxacina (500 mg due volte al giorno) nell’alleviare i sintomi della diarrea del viaggiatore. Quando la terapia veniva iniziata dopo 24 ore dall’insorgenza dei sintomi, la diarrea cessava in media in un giorno con rifaximina e ciprofloxacina rispetto a una media di tre giorni con il placebo[6]. Tuttavia la rifaximina è meno efficace per la terapia della diarrea del viaggiatore se l’E. coli non è il patogeno predominante.

Antibiotici

Generalmente l’uso degli antibiotici può essere previsto nei casi diarrea moderata e grave o quando la diarrea è sanguinolenta e si associa a segni di infezione sistemica come la febbre. Gli antibiotici sono efficaci nel ridurre la durata della diarrea di circa 1-2 giorni quando i batteri causa della diarrea sono sensibili all’antibiotico prescritto.

Tradizionalmente gli antibiotici utilizzati per la terapia della diarrea del viaggiatore erano i fluorochinoloni come la ciprofloxacina e la levofloxacina. Tuttavia l’aumento della resistenza a questi antibiotici di diversi batteri come Campylobacter, Salmonella e Shigella ne limita significativamente l’uso. I fluorochinoloni, inoltre, possono avere diverse reazioni avverse come lesioni aortiche, ipoglicemia, lesioni tendinee ed effetti collaterali di tipo psichiatrico.

L’azitromicina è un antibiotico che può essere utilizzato in alternativa ai fluorochinoloni. Tuttavia, anche in questo caso, sono stati riscontrati batteri intestinali resistenti all’azitromicina in diversi paesi.

Va notato, infine, che l’uso degli antibiotici può influenzare negativamente il microbiota dei viaggiatori, creando disbiosi intestinale e aumentando il rischio il rischio di infezioni da C. difficile e C albicans. Per questa ragione i vantaggi derivanti dall’utilizzo degli antibiotici, come la minore durata della diarrea e la possibile prevenzione di complicanze post-infettive, devono essere soppesate rispetto ai possibili svantaggi della terapia antibiotica.

Farmaci antiprotozoari

La diarrea del viaggiatore può essere causata anche da protozoi, tra i quali il più comune è la Giardia. In questo caso è possibile utilizzare farmaci come, ad esempio, il metronidazolo, la nitazoxanide e il tinidazolo, utilizzati in modo diverso a seconda del parassita da eradicare.

Cosa mangiare in caso di diarrea del viaggiatore?

In caso di diarrea del viaggiatore è consigliabile mangiare piccole quantità di cibi a basso contenuto di fibre e facilmente digeribili. Negli Stati Uniti si è soliti descrivere questo stile alimentare con l’acronimo BRAT, che indica una dieta composta da:

• banane (ricche anche di potassio, utile per reintegrare i liquidi persi);
• riso;
• salsa di mele (applesauce);
• pane tostato (Toast).

Oltre questi cibi, sono ammessi anche:

• cereali secchi;
• fiocchi d’avena;
• cracker;
• patate;
• zuppe brodose.

È invece consigliabile evitare:

• zuccheri;
• latticini;
• cibi fritti;
• alimenti piccanti;
• alcool;
• caffeina.

La dieta BRAT sembrerebbe in grado di ridurre la diarrea, la nausea e il vomito. Il pane tostato, ad esempio, ridurrebbe la nausea, mentre l’effetto astringente delle banane contrasterebbe la diarrea. Tuttavia essa manca di nutrienti fondamentali come, ad esempio, il calcio, la vitamina B12, le proteine e le fibre. La dieta BRAT è quindi assolutamente sconsigliabile sul lungo termine. Essa dovrebbe essere utilizzata solo come soluzione temporanea per la durata della diarrea.

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