La gastroplastica verticale endoscopica

Che cos’è la gastroplastica verticale endoscopica?

La procedura di gastroplastica verticale endoscopica (GVE), nota anche come ESG oppure Endosleeve, acronimo di Endoscopic Sleeve Gastroplasty, è una procedura primaria di endoscopia bariatrica per il trattamento dell’obesità.

L’intervento viene eseguito in anestesia generale oppure in sedazione profonda.  La GVE prevede  l’introduzione di un endoscopio flessibile dalla bocca e l’esecuzione di una gastroscopia. Questa procedura può essere eseguita con diversi devices, che si posizionano direttamente sull’endoscopio, come la suturatrice di Apollo Overstitch (Apollo Endosurgery, Austin, Texas, USA), la suturatrice EndominaTM (Endo Tools Therapeutics, SA-ETT, Gosselies, Belgio), POSE (USGI Medical San Clemente, USA) o il dispositivo Endozip (Nitinotes Cesarea, Israele) per la sutura robotica dello stomaco.

Indipendentemente dal dispositivo o dalla procedura utilizzati, il razionale di tali interventi prevede la riduzione del volume dello stomaco. Diminuendo le dimensioni volumetriche della cavità gastrica si riduce la capacità di assumere calorie e s’induce precocemente la sazietà alterando anche il meccanismo di svuotamento gastrico mediante modifiche sulla peristalsi. A parità di volume alimentare introdotto nella cavità gastrica, si verifica una precoce distensione delle pareti gastriche, con conseguente riduzione drastica dei livelli di grelina secreta dalle cellule oxyntiche della mucosa gastrica; ne deriva una riduzione dell’appetito e dunque una diminuzione dell’introito calorico. Il ridimensionamento della cavità gastrica comporta anche un’alterazione della composizione del microbiota intestinale, elemento che concorre anch’esso all’omeostasi calorica e del peso corporeo.

Quando è indicata?

Sono candidabili al trattamento endoscopico dell’obesità i pazienti con:

• BMI compreso tra 30 e 40 Kg/m2, con o senza comorbidità (da valutare caso per caso da un team multidisciplinare);
• incapacità di perdere o mantenere il peso tramite dieta, cambio dello stile di vita o assunzione di farmaci;
• rifiuto degli interventi di chirurgia tradizionale;
• controindicazioni all’intervento di chirurgia bariatrica.

Importante è sottolineare come la valutazione da parte del team multidisciplinare è mandatoria per il successo terapeutico a lungo termine sulla perdita di peso corporeo nei pazienti affetti da obesità candidabili ad intervento. Il team di valutazione multidisciplinare è composto da medici ed infermieri specializzati come nutrizionisti, endocrinologi, gastroenterologi, chirurghi e psicologi/psichiatri, in grado di supportare il paziente a tutto tondo durante il percorso terapeutico.

Un’anamnesi completa e un esame fisico obiettivo sono il primo passo necessario per valutare l’idoneità del paziente all’intervento. I pazienti giudicati idonei all’intervento bariatrico devono avere le risorse intellettuali per comprendere il tipo di procedura che verrà eseguita, i rischi associati ed i cambiamenti comportamentali necessari per una perdita di peso corporeo duratura ed efficace. Le aspettative psicosociali, emotive e lo stile di vita dovrebbero essere valutati per determinare se il paziente è in grado di impegnarsi a seguire attivamente e permanentemente le linee guida post-operatorie per il miglioramento della sua salute.

Presso la nostra Fondazione è stato istituito un percorso clinico dedicato ai pazienti obesi: il “Percorso Obesità”. Questo percorso dedicato si prefigge di prendere per mano il paziente per seguirlo nella sua individualità, organizzando ed agevolando l’accesso ai servizi diagnostico-clinici, al trattamento più adeguato e garantendo periodici controlli che valutino i risultati del trattamento intrapreso.

Il vantaggio dell’approccio di squadra è l’assistenza fornita al paziente nella sua globalità, in modo da stimolare e mantenere i cambiamenti sani dello stile di vita non solo nel breve periodo ma soprattutto nel lungo termine.

Quali sono i risultati?

La tubulizzazione endoscopica dello stomaco riduce il volume dell’organo di circa il 70%-80% ed altera la peristalsi.  Nei pazienti operati, infatti, il tempo di transito del pasto all’interno dello stomaco è maggiore con conseguente stimolo precoce del senso di sazietà e riduzione dell’introito alimentare. Quando il paziente si alimenta il fondo gastrico si distende, inibendo la secrezione di grelina e facendo quindi comparire precocemente il senso di sazietà. La distensione del fondo gastrico aiuta il processo di dimagrimento attivando l’asse meccano-ormonale della sazietà precoce.  

La gastroplastica verticale endoscopica è una procedura parzialmente reversibile: è possibile rimuovere i punti di sutura attraverso forbici endoscopiche dedicate, ma può capitare che i margini che vengono suturati si possano cicatrizzare, rendendo pertanto molto difficile e in alcuni casi non realizzabile la loro separazione. Essendo una procedura restrittiva, che quindi non include anche delle componenti malassorbitive, è fondamentale la compliance del paziente affinché si ottengano risultati soddisfacenti. Come emerge dalla letteratura ed anche da risultati ottenuti attraverso studi condotti presso la nostra Fondazione, risulta fondamentale un approccio multidisciplinare al paziente al fine di creare le migliori condizioni per affrontare l’intervento e per ottenere i risultati sperati.

Diversi autori hanno analizzato l’efficacia e gli esiti della procedura. Un primo significativo studio multicentrico venne pubblicato nell’ottobre 2017[1]. In occasione di tale studio vennero inclusi 248 pazienti, 73% di genere femminile, con un BMI basale di 37,8±5,6 kg/m². A 6 e 24 mesi, la percentuale di perdita totale di peso corporeo (% total body weight loss – %TBWL) si evidenziò pari a 15,2 e 18,6 rispettivamente. La perdita di peso registrata risultò simile tra i centri ad entrambi gli intervalli di follow-up. A 24 mesi, la percentuale dei pazienti che raggiunsero il 10% di TBWL fu del 84,2%. Sull’analisi di regressione lineare multivariata, il solo parametro %TBWL a 6 mesi risultò fortemente predittivo del %TBWL a 24 mesi (aggiustato per età, sesso e BMI al basale): le probabilità di raggiungere il 10% di TBWL a 24 mesi se un paziente ha raggiunto <10% di TBWL a 6 mesi è 0,18. I risultati di tale studio permettono di concludere che la GVE induce efficacemente la perdita di peso fino a 24 mesi nei pazienti moderatamente obesi. Il mancato raggiungimento di un’adeguata perdita di peso può essere previsto in anticipo e a questi pazienti dovrebbero essere offerte terapie aggiuntive.

Uno studio pubblicato nel luglio del 2018 arruolò invece 112 pazienti sottoposti a GVE (31% di sesso maschile, età 45,1±11,7 anni, BMI basale 37,9±6,7 kg/m²). A 1, 3 e 6 mesi, il %TBWL risultò essere rispettivamente del 8,4%, 11,9% e 14,9%. L’analisi multivariata mostrò che il sesso maschile, un maggior BMI basale e la mancanza di una precedente terapia bariatrica endoscopica erano predittori di migliore outcome in termini di peso perso a 6 mesi[2].

Ma la pubblicazione di maggior impatto scientifico è certamente uno studio osservazionale prospettico pubblicato nel luglio 2019[3]. Esso si è posto l’obiettivo di dimostrare efficacia e sicurezza della procedura endoscopica analizzando ben 1000 pazienti, con BMI basale di 33,3±4,5 kg/m² e un’età di 34,4±9,5 anni; 897 pazienti (89,7%) sono donne. La percentuale media della perdita di peso totale a 6, 12 e 18 mesi è del 13,7%, 15,0% e 14,8% rispettivamente. Relativamente alle comorbidità dell’obesità, 13 di 17 casi di diabete, tutti i 28 casi di ipertensione arteriosa e 18 di 32 casi di dislipidemia giungono a completa remissione entro il terzo mese. La GVE sembra dunque essere ben tollerata, sicura ed efficace. La perdita di peso maggiore si verifica durante i primi 18 mesi senza mortalità o morbilità significativa.

Mettendo a confronto la gastroplastica verticale endoscopica con i dispositivi occupanti spazio, la prima sembra offrire risultati più duraturi nel tempo. Confrontando i dati del palloncino intragastrico con quelli della GVE, infatti, i risultati sono leggermente a favore di quest’ultima (%TBWL a 6 mesi 11% vs 15%). Il maggior problema del palloncino intragastrico è che dopo la rimozione, che avviene in media dopo 6 mesi dal posizionamento, il 25-40% dei pazienti riguadagna il peso perso a solo 1 anno dall’intervento. La GVE, essendo una procedura più duratura, garantisce un miglior controllo del peso a lungo termine.

Per fare un accenno al confronto tra le procedure endoscopiche e quelle chirurgiche, si può analizzare uno studio comparativo pubblicato nel febbraio del 2018[4]. Tale studio ha considerato l’outcome della procedura endoscopica (GVE o ESG) e quello delle tradizionali tecniche chirurgiche (Laparoscopic Sleeve Gastrectomy – LSG). Esso ha mostrato che, sebbene l’LSG sia l’opzione più efficace per la perdita di peso, l’ESG è un’opzione mininvasiva sicura e fattibile, associata a bassa morbilità e bassa incidenza di morbidità o complicanze in pazienti selezionati. Un secondo studio comparativo è stato pubblicato nell’aprile del 2019[5]. Esso, concordemente al precedente, ha evidenziato che la GVE determina una perdita di peso inferiore a 6 mesi rispetto all’LSG. Tuttavia quest’ultima determina più eventi avversi e complicanze quali, prima tra tutte, la malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE), di nuova insorgenza rispetto alla GVE.

Quali sono le complicanze?

Esistono complicanze di ordine generale che possono interessare tutti gli apparati (cardiocircolatorio, renale, epatico e cerebrale), soprattutto in soggetti particolarmente anziani e/o con importanti malattie d’organo (coronaropatie, insufficienza renale o epatica o respiratoria) o sistemiche (diabete, dismetabolismi, defedamento, ecc.), e complicanze di ordine specifico, quali:

• perforazioni;
• mediastinite;
• emorragie;
• necessità di un intervento chirurgico d’urgenza o il ricorso all’emotrasfusione.

Le complicanze riportate in letteratura per la GVE possono essere formazione di raccolte infiammatorie perigastriche, il sanguinamento intraperitoneale o endoluminale autolimitante, la suturazione accidentale della colecisti, la perforazione gastrica, lo pneumoperitoneo e simili. Tali complicanze si verificano con un tasso di gran lunga inferiore al 2% (secondo uno studio osservazionale prospettico pubblicato nel gennaio del 2019 condotto su più di 1000 pazienti sottoposti a GVE le complicanze ammontano a circa 1,6% del totale delle procedure). In ogni caso, seppur rare, allungano i tempi di degenza e spesso sono necessari nuovi interventi chirurgici ed endoscopici per correggerle.

Lo stomaco può allargarsi nuovamente dopo la gastroplastica verticale endoscopica? 

Essendo la GVE una procedura mininvasiva, i risultati sulla perdita del peso dipendono molto anche dal comportamento del paziente stesso (attinenza al piano dietetico, attività fisica svolta, sano stile di vita, attinenza alle visite di controllo programmate, ecc.). Molti pazienti obesi hanno spesso delle idee preconcette sui reali benefici dell’operazione e non hanno un’aspettativa realistica dei cambiamenti dello stile di vita che sono obbligatori per raggiungere gli obiettivi di perdita di peso a breve e lungo termine. La consulenza preoperatoria dovrebbe rafforzare gli obiettivi ed i mezzi per raggiungerli. Le carenze, qualora presenti, devono essere affrontate prima dell’intervento.

La compliance del paziente nel seguire il regime dietetico fornito dalle nutrizioniste nel post-intervento e gli accorgimenti sull’esercizio fisico sono fondamentali per il mantenimento dei risultati nel breve e lungo termine. Infatti, a seguito dell’intervento endoscopico di gastroplastica verticale trans-orale, è necessario rispettare un particolare regime dietetico (dieta liquida e semi-liquida) per un periodo limitato di circa sei settimane. L’eccesso di cibo assunto, infatti, determina un’elevata pressione sulle suture, che ne può determinare il deterioramento o la rottura, con conseguente ripresa parziale del peso corporeo perso.